Витреоретинальная хирургия – одно из направлений микрохирургии глаза, которое включает сложные операции на стекловидном теле и сетчатке. Его цель – восстановление измененных патологиями анатомических структур, оболочек заднего отрезка. В своей работе мы используем надежный современный прибор для хирургии – Constellation компании Alcon.
Сведения об анатомии заднего отрезка
Хрусталик человеческого глаза – своеобразная граница между его передним и задним отрезками. Стекловидное тело имеет консистенцию желе и отделяет хрусталик от глазного дна. Сетчатка является периферическим отделом зрительного анализатора, прилегающая на всем протяжении с внутренней стороны к стекловидному телу, а с наружной – к сосудистой оболочке глазного яблока.
Прозрачное стекловидное тело не сохраняет свои свойства на всю жизнь. Оно загустевает, разжижается, мутнеет. Изменения появляются у близоруких людей и с возрастом прогрессируют. Нередко образуются спайки стекловидного тела и сетчатки (тракции). Они приводят к разрывам и отслойке ткани сетчатой оболочки.
Показания к проведению операции
Основными показаниями к витреоретинальным операциям становятся тяжелые заболевания органов зрения:
- пролиферативная диабетическая ретинопатия с кровоизлиянием и тракционным макулярным отеком;
- вывих хрусталика, люксация интраокулярной линзы в стекловидное тело после катаракты;
- отслоение сетчатки различной этиологии;
- эпиретинальный фиброз, витреоретинальный тракционный синдром;
- гемофтальм – кровоизлияние в стекловидное тело;
- появление макулярного отверстия;
- помутнение стекловидного тела;
- тяжелая травма глаз, сопровождающаяся кровоизлиянием и отслойкой сетчатки.
Хронически текущие и острые патологии приводят к инвалидизации. Многие заболевания имеют статус неотложных состояний, поэтому необходимо незамедлительное лечение в отделении хирургии.
Применяемые нами методы и технологии витреоретинальной хирургии высокотехнологичны, деликатны, легко переносятся пациентами любого возраста. Только тяжелое общесоматическое состояние или острые инфекции исключают хирургию сетчатки глаза до выздоровления.
Диагностика разнообразных патологий
Врачи проводят следующие исследования:
- проверку остроты зрения;
- периметрию – исследование бокового зрения;
- тонометрию – измерение внутриглазного давления;
- офтальмоскопию – осмотр глазного дна для определения мест разрывов сетчатки, истонченных участков;
- исследование с помощью ультразвука для получения представления о размерах отслоившейся сетчатки.
Своевременная диагностика патологий имеет большое значение для хирургии. Необходимо проходить профилактические офтальмологические обследования для предотвращения возможных серьезных осложнений. При начальной форме заболеваний достаточно консервативной терапии.
Подготовка к операции
Необходимо сдать анализы и прийти на прием к специалисту для решения вопроса о вмешательстве хирургов. В процессе работы мы используем комбинированную анестезию.
Ход операции
Ее проводят через 3 микропрокола в области плоской части цилиарного тела. При удалении стекловидного тела витреальная полость должна оставаться заполненной, чтобы поддерживать необходимое давление и форму глаза.
Для замещения вещества мы используем газы, силиконовые масла. На их выбор влияют особенности организма пациента, течение болезни, масштаб оперативного вмешательства.
В зависимости от вида патологического процесса, объема, цели хирургии врачи используют определенный метод.
Пролиферативная форма диабетической ретинопатии. Вместе с измененной пролиферативной тканью удаляют стекловидное тело.
Вывих или подвывих хрусталика. Поврежденную часть стекловидного тела извлекают вместе с хрусталиком, затем имплантируют искусственный хрусталик – интраокулярную линзу.
Разрыв сетчатки. Устраняют тракции, блокируют разрывы, укладывают ее в правильное с точки зрения физиологии положение.
Фиброзы. Специалисты в хирургии удаляют измененные ткани, выполняют пилинг сетчатки для выравнивания ее поверхности.
Макулярный разрыв. Удаляют стекловидное тело, проводят пилинг в области макулы, блокируя разрыв и препятствуя его увеличению.
Гемофтальм. Удаляют пропитанное кровью, измененное стекловидное тело, полость заполняют замещающим веществом.
Злокачественная глаукома. Выполняют удаление стекловидного тела, снижая нагрузку на задний отрезок.
Травмы с проникновением инородного тела. Устраняют тракции и разнообразные инородные частицы.
Проведение эписклерального пломбирования
Его используют при лечении регматогенного отслоения сетчатки. С помощью пломбировочного материала склеру вдавливают в проекцию ретинального разрыва. Сетчатку максимально сближают с сосудистой оболочкой, формируют хориоретинальный рубец.
Благодаря простоте, безопасности, эффективности эписклеральное пломбирование получило широкое распространение. Оно бывает радиальным, секторальным, круговым. Его можно использовать в качестве самостоятельного способа лечения или в комбинации с витреоэктомией.
Период после операции
Функции зрения восстанавливаются медленно и постепенно. Это связано с длительной адаптацией глазных структур к полноценной работе после выполненного хирургического вмешательства.
В первые часы после операции необходимо строго соблюдать постельный режим в определенном положении.
Для пациентов опасны резкие повороты головы, наклоны, поднятие тяжестей, значительные физические нагрузки – все эти явления после хирургии требуется полностью исключить. Непродолжительную ходьбу следует чередовать с отдыхом в постели.
После вмешательств развивается отечность глазного яблока, которая ограничивает его подвижность. Во избежание усиления отека снижают зрительную нагрузку – меньше читают и смотрят телевизор.
Результаты операций
На поздних стадиях глазных заболеваний происходят необратимые изменения. После лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, отслоения сетчатки, эпиретинального фиброза качество зрения остается невысоким. В этом случае витреоретинальные операции проводят для предотвращения дальнейшего ухудшения зрения.
Услуги в нашей клинике
Для комфорта и удобства пациентов в «Международном Центре Охраны Здоровья» открыт стационар офтальмологии. В настоящее время он представляет собой современный клинический комплекс, предназначенный для выявления, лечения, профилактики глазных заболеваний.
Наш московский стационар предлагает все виды амбулаторно-диагностической помощи и витреоретинальной хирургии. При госпитализации предоставляются современные комфортабельные палаты. Вы можете записаться на прием к любому специалисту по телефону +7 (495) 681-23-45.
Вывих хрусталика: причины, диагностика и лечение
Патологическое смещение хрусталика — этой естественной линзы, являющейся важнейшей частью зрительной системы человека — офтальмологи называют эктопией (или вывихом) хрусталика.
Подобная патология обычно возникает по причине аномального развития структур глаза во внутриутробном периоде либо является следствием травмы.
Эффективное лечение вывиха хрусталика в Москве можно пройти у высококвалифицированных специалистов глазной клиники «ОкоМед».
Почему происходит вывих хрусталика?
Для начала следует остановиться на анатомических особенностях строения нашего глаза. В этом плане хрусталик представляет собой двояковыпуклую линзу около 10 мм в диаметре, при этом передняя поверхность данной прозрачной линзы имеет меньшую кривизну, чем задняя.
Располагается хрусталик позади зрачка, за радужкой, и удерживается на месте цинновой связкой (эта структура напоминает тонкие нити, которые крепятся к хрусталику и к цилиарному, или ресничному, телу — своеобразной структуре, которая ответственна за аккомодацию и продуцирование внутриглазной жидкости).
Форма и преломляющая сила хрусталика во многом определяется натяжением цинновой связки. Если эта связка недоразвита или повреждена в результате травмы, хрусталик отклоняется от нормального положения, а глаз утрачивает способность к аккомодации (фокусированию на различных предметах). Соответственно, в данной ситуации речь идет о подвывихе или вывихе хрусталика.
Врачи выделяют следующие причины эктопии хрусталика:
- наследственная предрасположенность, которую больной получил с генами родителей (например, такая патология соединительных тканей, как синдром Марфана);
- катаракта — то есть помутнение хрусталика, приводящее к снижению остроты зрения;
- дальнозоркость в высокой степени, которая сопровождается увеличением размера глазного яблока;
- травмы глаза (как проникающие, так и тупые), которые привели к микроразрывам мышц и связок зрительной системы — эктопия хрусталика в данном случае становится осложнением травматического повреждения;
- такая врожденная аномалия, как недоразвитие ресничного тела.
В группу риска по эктопии хрусталика входят прежде всего люди, достигшие преклонного возраста и в силу естественных процессов столкнувшиеся с последствиями дегенерации глазных мышц и связок. Рискуют перенести вывих хрусталика и те, кто страдает воспалительными инфекционными патологиями в хронической форме.
Признаки вывиха хрусталика
Как правило, эктопия хрусталика имеет определенную и ярко выраженную симптоматику:
- когда вывих является врожденным, родители малыша или врач-неонатолог, осматривающий ребенка в родильном доме, могут заметить помутнение глаза (в данном случае глаз приобретает грязно-белый оттенок);
- в случае приобретенного вывиха пострадавший испытывает тупую боль в сочетании с утратой четкости зрительного восприятия;
- у лиц с эктопией хрусталика возникает головная боль при попытках сфокусировать взгляд на каком-либо объекте;
- на вывих могут указывать плохое зрение в целом и двоение предметов в частности (изображение двоится даже тогда, когда пациент прикрывает один глаз);
- отмечается общий дискомфорт в области пораженного глаза и покраснение конъюнктивы;
- врач может обратить внимание на характерное дрожание радужки.
В процессе обследования больного с эктопией хрусталика опытный офтальмолог отметит, что передняя камера глаза мельче, чем в норме. Кроме того, рассматриваемая здесь патология зачастую сопровождается вторичной глаукомой.
Разновидности вывихов хрусталика
Медики выделяют несколько видов эктопии в зависимости от особенностей конкретного случая патологии.
Например, по этиологии вывиха различают врожденную эктопию хрусталика, диагностируемую при рождении и обусловленную нарушением развития глазных структур во внутриутробном периоде, и приобретенный вывих, полученный пациентом после рождения под воздействием каких-либо внутренних или внешних негативных факторов.
Также различается вывих неполный (подвывих, когда связка разрывается частично и хрусталик смещается в полость глазного яблока — так называемую витреальную полость) и полный. Последний имеет, в свою очередь, несколько разновидностей:
- смещение хрусталика в стекловидное тело, при этом вывихнутый хрусталик может быть подвижным или зафиксированным по причине спаек в области сетчатой оболочки или диска зрительного нерва;
- вывих хрусталика в переднюю камеру глаза (поскольку при этом критически поднимается внутриглазное давление, а также страдают радужка и роговица глаза, пациенту требуется операция);
- мигрирующий вывих — хрусталик обладает значительной подвижностью и может сдвигаться из витреальной полости в переднюю камеру (обычно такая эктопия сопровождается сильной болью).
Обследование при смещении хрусталика
Диагноз эктопии хрусталика может быть поставлен только квалифицированным врачом-офтальмологом, который исходит из данных полученных при осмотре пациента и результатов дополнительных диагностических исследований. К таким исследованиям относятся:
- тонометрия глаза — измерение внутриглазного давления, которое в данном случае выполняется бесконтактным способом;
- визометрия — с помощью данной методики врач выясняет степень ухудшения зрения;
- биомикроскопия — визуальное исследование состояния глазного дна, конъюнктивы и хрусталика;
- гониоскопия — изучение передней глазной камеры;
- ультразвуковое исследование глазного яблока — позволяет оценить состояние стекловидного тела и структур передней камеры;
- оптическая когерентная томография — очень информативное и при этом неинвазивное исследование различных тканей глаза (сетчатки, роговицы, диска зрительного нерва и т. д.)
В тех случаях, когда патология обусловлена травмой, также назначается рентгенографическое исследование области глазных орбит в 2 проекциях.
Лечение вывиха хрусталика в Москве
Выбор методик лечения смещения хрусталика всегда зависит от разновидности вывиха.
Если диагностика выявила подвывих, врач может назначить оптическую коррекцию зрения, позволяющую частично восстановить зрительные функции. Когда такая коррекция не помогает или сопряжена с какими-либо проблемами, пациенту показано хирургическое лечение эктопии хрусталика.
В случае полного вывиха и смещения хрусталика в витреальную полость рекомендуется провести рефракционную замену пострадавшего хрусталика. Кроме того, обычно проводится витрэктомия — операция по частичному или полному удалению стекловидного тела. Введенные в глазную полость заменители стекловидного тела позволяют удерживать хрусталик в нужном положении.
Удаление хрусталика осуществляется посредством его факоэмульсификации — дробления при помощи ультразвука. Мелкие частицы хрусталика затем выводятся наружу, а на его место врач устанавливает интраокулярную линзу, которая обеспечивает хорошее зрение.
После такой операции для профилактики возможных осложнений назначаются антибактериальные препараты и кортикостероиды. Спустя некоторое время после операции выполняются бесконтактная тонометрия и электронная тонография. Обращаем ваше внимание на то, что затягивать с хирургическим лечением вывиха хрусталика недопустимо, поскольку в этом случае может развиться вторичная глаукома.
Более подробную информацию о лечении эктопии хрусталика вы можете получить у специалистов офтальмологической клиники «ОкоМед» (Москва).
Врожденный подвывих хрусталика
Орган зрения — особый инструмент, посредством которого человек с рождения познает окружающий мир и воспринимает визуальную информацию.
Важно с самого детства уделять внимание здоровью глаз, своевременно обращаться к специалистам для консультации и получения профессиональной помощи.
Одним из таких заболеваний, когда нельзя откладывать визит к врачу, является подвывих хрусталика — неполное его смещение в какую-либо сторону от центрального, нормального положения.
Данная патология делится на 2 типа: приобретенный, возникающий как следствие травмы или контузии, и врожденный подвывих хрусталика, развивающийся в большинстве случаев на фоне неблагоприятной наследственности.
Поражается соединительная ткань, из-за чего хрусталик меняет свою локацию, этому также способствует не полностью развитая, слабая цинновая связка, лишь частично способная выполнять функцию удержания естественной линзы.
- Синдром Марфана — у детей это семейно-наследственное заболевание способно вызывать множественные отклонения в различных системах и органах, чаще всего специалисты-офтальмологи наблюдают симптоматическую триаду: гигантизм, арахнодактилия, эктопия хрусталика, при этом проблемы со зрительным анализатором возникает у более чем 50% заболевших.
- Синдромы Марчезани, Ригера, Элерса-Данлоса, а также гомоцистинурия — серьезные наследственные болезни, для которых характерны проявления подвывиха хрусталика и других проблем со зрением.
Записаться на прием можно по телефону справочной МНТК «Микрохирургия глаза» с 8:30 до 19:30 (ежедневно)
Чаще всего у пациентов возникают жалобы на снижение зрения, также бывают следующие симптомы:
- радужка и хрусталик при движениях глаза подрагивают (колеблятся);
- глубина передней камеры глаза неравномерна по глубине;
- зрачок слишком узкий (миоз) или наоборот — широкий (мидриаз);
- двоение предметов (диплопия) на один глаз.
Отсутствие правильного и своевременного лечения врожденного подвывиха хрусталика может спровоцировать ряд проблем. Среди них наиболее частые — амблиопия (ленивый глаз) и глаукома. От степени поражения напрямую зависит лечебный протокол и прогноз на восстановление зрения и его дальнейшее сохранение.
При наличии у детей синдрома Марфана или иных болезней, вызывающих смещение хрусталика, поставить диагноз получится только после точной диагностики на современном оборудовании:
- общий осмотр;
- офтальмоскопия;
- биомикроскопия;
- ультразвуковое исследование.
Обнаружение осложненного течения заболевания (полный вывих хрусталика в переднюю камеру или мигрирующий периодический вывих, иридоциклит, глаукома) требует назначения оперативного вмешательства, перед которым необходимо сдать общие анализы и пройти обследование. Операция предполагает проведение факоаспирации/факоэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика.
В ситуациях, когда слабовыраженный подвывих не сказывается на остроте зрения, хирургия может быть не показана. Рекомендован подбор очковых или контактных линз для оптимальной коррекции зрения.
Подвывих, вывих нативного хрусталика или интраокулярной линзы в стекловидное тело
Подвывихи и вывихи хрусталика могут быть врожденными или приобретенными патологическими состояниями.
Причины
К смещению хрусталика или интраокулярной линзы, как правило, приводят травмы глаза и дистрофические процессы, повреждающие цинновы связки, удерживающие хрусталик глаза в нормальном положении.
Дислокация хрусталика часто является одним из признаков системной наследственной патологии.
• Синдром Марфана. Это наследственное заболевание, сопровождается изменением строения соединительной ткани, при котором отмечаются: высокий рост, длинные конечности, возможны искривление позвоночника, кардиомиопатия, аневризма аорты.
Типичным для этого заболевания является двусторонний подвывих хрусталика в верхне-височном направлении. Также возможно смещение хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру глазного яблока.
Кроме того, характерны изменении формы и размера хрусталика (микросферофакия).
• Гомоцистинурия. Заболевание сопровождается развитием деформаций скелета, высоким ростом, высокой частотой тромбоэмболических осложнений, при тяжелых формах умственной отсталостью.
Типичным для этой патологии является двусторонний подвывих хрусталика в нижнемедиальном направлении.
У больных в легкой клинической форме диагноз заболевания иногда устанавливают только после возникновения подвывиха хрусталика.
• Синдром Вэйлл-Маркезани. Симптомами данного наследственного заболевания могут являться: короткие пальцы и низкий рост, снижение подвижности суставов, судороги, микросферофакия, близорукость. К офтальмологическим симптомам относят двустороннее смещение хрусталика в сторону низа, закрытоугольная глаукома.
• Травма глаза
• Другие причины – приобретенный сифилис, врожденная эктопия хрусталика, аниридия, миопия высокой степени, хронические воспалительные процессы, перезрелая катаракта и другие.
Самой распространенной причиной данного заболевания является травма глаза. Проблема лечения больных с частичным или полным вывихом хрусталика, интраокулярной линзы в стекловидное тело до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных и сложных в офтальмологии, что обусловлено тяжестью клинических проявлений.
При этом изменения, возникающие как со стороны глаза, так и со стороны самого хрусталика чрезвычайно разнообразны.
Наиболее частыми клиническими признаками, сопровождающими данную патологию являются значительное снижение зрительных функций, стойкое расширение зрачка, повреждения радужки, вторичная глаукома, кровоизлияния в стекловидное тело, повреждения сосудистой оболочки, отслойка сетчатки.
Диагностика
- Все необходимые обследования проводят с помощью современного высокоточного оборудования. Диагностика подвывиха и вывиха нативного хрусталика и интраокулярных линз требует проведение следующих исследований:
- • проверка остроты зрения, рефракции глаза (визометрия, офтальмометрия)
- • исследование бокового зрения (периметрия) для оценки состояния сетчатки на ее периферии;
- • измерение внутриглазного давления (тонометрия, норма — 16-25 мм ртутного столба);
- • биометрия глаза позволит определить основные размеры глазного яблока (длину глаза, толщину хрусталика, глубину передней камеры глаза)
- • осмотр глазного дна (офтальмоскопия). Это поможет точно определить степень выраженности дислокации хрусталика или интраокулярной линзы;
- • ультразвуковая биомикроскопия позволяет визуализировать измененные связки и выявлять их дефекты, обеспечивает возможность и количественную оценку дистанции: «экватор хрусталика — верхушка цилиарных отростков», позволяющую судить о смещении хрусталика или его наклоне;
- Результаты перечисленных исследований, сбор анамнеза (наличие вышеописанных заболеваний в семье, перенесенная травма, системные заболевания) и осмотр глазного дна позволят врачу рекомендовать Вам необходимое лечение.
Методы лечения
Особую трудность для удаления представляют дислоцированные в СТ хрусталики различной плотности и интраокулярные линзы с локализацией в задних отделах СТ.
Хирургическое лечение предполагает проведение 3-х портовой микроинвазивной витрэктомии с использованием современного оборудования, позволяющего провести частичное удаление стекловидного тела, после чего с помощью эндовитреальных инструментов и введения в полость глазного яблока специального жидкого соединения (ПФОС) производится подъем хрусталика в область зрачка. Следующим этапом проводится стандартная ультразвуковая факоэмульсификация через роговичный тоннель 2,2 мм, имплантируется гибкая ИОЛ и подшивается либо к радужной оболочке, либо в цилиарную борозду. Операция завершается удалением из полости глаза ранее введенной жидкости, выполнением гидрогерметизации тоннельных разрезов и удалением портов.
При вывихах ИОЛ в стекловидное тело также выполняют 3-портовую субтотальную витрэктомию, поднимают ИОЛ в область зрачка вышеуказанным способом.
Затем в зависимости от типа и модели дислоцированной интраокулярной линзы выполняют её репозицию с последующей шовной фиксацией, либо разрезание и удаление частями через малый разрез роговицы 2,2 мм с последующей имплантацией новой гибкой ИОЛ.
В случае дислокации жесткой интраокулярной линзы проводят её подшивание к радужке, либо в плоской части цилиарного тела. Заканчивают операцию таким же способом, что и при дислокации хрусталика.
Вывих хрусталика | Диагностика и лечение в Челябинске | Клиника Санта
Хрусталик – часть глаза, отвечающая за преломление света.
Хрусталик – часть глаза, отвечающая за преломление света. В норме он удерживается на постоянном месте благодаря волокнам цилиарного тела. Задней частью биологическая линза прилегает к стекловидному телу.
В результате травмы или других повреждений может возникнуть вывих хрусталика – опасная патология, при которой он смещается в переднюю камеру или витреальную полость.
Лечение проводится только хирургическим путем.
Причины вывиха хрусталика
Эктопия, или смещение хрусталика может возникать по разным причинам. В преклонном возрасте патология проявляется в результате дистрофии цилиарных волокон. Предрасполагающим фактором вывиха может быть хронический увеит или поражение стекловидного тела.
К причинам эктопии относятся:
- Наследственность. Патология возникает вследствие генетических или врожденных заболеваний.
- Травмы глаза, черепа. Это одна из самых распространенных причин, при которой повреждается связочный аппарат.
- Катаракта. Патологические процессы в капсульном эпителии увеличивают риск эктопии.
- Гиперметропия. При развитой дальнозоркости увеличен продольный размер глазного яблока. В результате образуются микроразрывы связки.
- Аплазия ресничного пояска. Так называется врожденная аномалия с полным отсутствием связочного аппарата.
Этиология эктопии играет большое значение при выборе методики оперативного вмешательства.
Симптомы вывиха хрусталика
В зависимости от зоны смещения биологической линзы выделяют 3 вида полного вывиха хрусталика: в глазную камеру, в сторону стекловидного тела или мигрирующий. При смещении в сторону стекловидного тела хрусталик оказывается в зоне зрачка. Он может помутнеть или остаться прозрачным. Если происходит подвывих, существенно снижается острота зрения.
При эктопии в камеру глаза биологическая линза сдавливает радужную оболочку, что может стать причиной воспаления. При повреждении роговицы существует риск развития глаукомы, при этом хрусталик перекрывает отток ВГЖ. При полном вывихе биологическая линза занимает всю камеру, сдавливая зрачок. При мигрирующем вывихе хрусталик подвижный и перемещается из зоны стекловидного тела в камеру.
Под влиянием происходящих процессом развивается ряд симптомов, указывающих на эктопию. При врожденной форме патологии у детей передний отдел глазного яблока становится мутным. Если болезнь имеет генетически обусловленную этиологию, такая симптоматик развивается и в зрелом возрасте.
Приобретенный вывих сопровождается резкой болью и ухудшением зрения. Конъюнктива краснеет, пациенты отмечают дрожание радужки. Иногда контур зрачка становится неровным.
Осложнения
Полный вывих или подвывих хрусталика – серьезная патология, которая при отсутствии оперативного лечения приводит к осложнениям. В 50-70% случаев повышается ВГД, диагностируется развитие глаукомы. Возрастает риск появления и других офтальмологических заболеваний:
- ретинит;
- иридоциклит;
- разрывы сетчатки;
- дегенерация роговицы;
- нарушения, связанные со стекловидным телом и зрительным нервом.
Самым опасным осложнением является слепота, сопровождающаяся сильными болевыми ощущениями.
Диагностика вывиха
На начальном этапе осмотра пациента офтальмолог оценивает остроту и определяет поле зрения. Тщательной проверке подвергаются зрачок и роговица. Для диагностики врач применяет:
- УЗИ глаза;
- биомикроскопию;
- гониоскопию;
- ОКТ;
- тонометрию.
При травме рекомендуется рентген орбит. В ходе исследования оценивается риск развития глаукомы. Если была проведена операция, в течение недели изучается движение внутриглазной жидкости, измеряется ВГД бесконтактным способом.
Методы лечения вывиха хрусталика
Лечение эктопии только хирургическое. Выбор метода зависит от зоны расположения хрусталика. При полном смещении проводят ленсэктомию. Биологический хрусталик удаляют при помощи вакуумной аспирации. На его место имплантируется ИОЛ. С целью профилактики натяжения связок прибегают к витрэктомии.
При высокой плотности ядра проводится лазерная факоэмульсификация. Раздробленный хрусталик вместе с передней камерой выводится наружу, после чего в полость имплантируется искусственная линза.
Лазерные методики позволяют бескровно и безопасно удалять хрусталик через микронадрез. Процесс заживления происходит быстрее, снижается риск заражения и развития осложнений.
После операции врач может назначить субконъюнктивальное введение антибактериальных препаратов, гипотензивных медикаментов.
В клинике Санта в Челябинске можно пройти обследование у офтальмолога и определить причину эктопии. Наши врачи примут вас в любое удобное время. После первичного осмотра будет назначена аппаратная диагностика, которую также можно пройти в нашем центре.
Пациенту окажут квалифицированную медицинскую помощь. При необходимости будет проведены хирургическая операция. Наши хирурги обладают огромным опытом в проведении вмешательств по замене хрусталика, поэтому риск осложнений минимальный.
Профилактика
Вывих биологической линзы гораздо легче предупредить, чем затем заниматься лечением. Чтобы избежать патологий, офтальмологи рекомендуют:
- использовать средства защиты (специальные очки) во время работы с травмоопасными приборами;
- проводить коррекцию гиперметропии с помощью очков и линз;
- обращаться за медицинской помощью при первых признаках патологии глаза.
В клинике Санта вы всегда сможете записаться на прием к офтальмологу в комфортное время. Это легко сделать, позвонив по указанному телефону.
Некоторые особенности факоэмульсификации при подвывихе хрусталика
Развитие ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) в последнее десятилетие привело к возможности ее успешного выполнения с высоким функциональным результатом и минимальным числом осложнений в случаях, которые в прежние годы считались противопоказанием к применению данного метода.
Во многом это относится к удалению хрусталика на фоне его подвывиха различной степени выраженности, что может быть связано с невозможностью внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ), выпадением стекловидного тела, риском дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело и последующими тяжелыми осложнениями [1, 6—8, 12].
В ходе проведения ультразвуковой ФЭ у пациентов с подвывихом хрусталика крайне важно практически полностью избежать тракций цинновых связок, что достигается применением тех или иных хирургических приемов.
Для фиксации капсульного мешка, снижения травматичности вмешательства, обеспечения возможности внутрикапсульной имплантации ИОЛ и предупреждения осложнений достаточно широко применяют крючки-ретракторы.
Кроме них большой популярностью у офтальмохирургов пользуются внутрикапсульные кольца различной конструкции, в том числе с дополнительной шовной фиксацией при выраженных дефектах связочного аппарата и наличии дислокации капсульного мешка [2, 3, 7, 10, 11].
Целью настоящего исследования являлась разработка и сравнительная оценка малотравматичных методов ультразвуковой ФЭ в условиях подвывиха хрусталика.
Хирургическое вмешательство выполнено у 315 больных (407 глаз) с катарактой и подвывихом хрусталика различной степени в возрасте от 43 до 77 лет. Больных с открытоугольной глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, требующей проведения комбинированной операции, в данное исследование не включали.
Срок послеоперационного наблюдения составил от 1 года до 10 лет. Соответственно методике хирургического вмешательства пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включены 125 больных (153 глаза), которым была проведена ультразвуковая ФЭ с фиксацией капсульного мешка за край капсулорексиса.
Во 2-й группе было 117 больных (141 глаз), которым в ходе ФЭ выполняли имплантацию одного или двух внутрикапсульных колец из полиметилметакрилата (ПММА).
В 3-й группе, которую составили 73 больных (113 глаз), применяли комбинированную методику, включающую имплантацию одного или двух внутрикапсульных колец и фиксацию капсульного мешка крючками-ретракторами.
Обследование пациентов проводили до операции, в 1-й и 3-й день, через 1 и 3 мес после хирургического вмешательства.
Помимо стандартного офтальмологического обследования до хирургического вмешательства и через 3 мес после него исследовали толщину роговицы и состояние заднего эпителия роговицы (ЗЭР) с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P («TOPCON», Япония), выполняющего автоматическую съемку и позволяющего измерять толщину роговицы с точностью до 0,001 мм.
Кроме того, в 1-й день после операции определяли процент случаев полностью прозрачной роговицы (прозрачная, гладкая, блестящая, без складок десцеметовой мембраны).
Ультразвуковую ФЭ выполняли с использованием установок Infiniti Vision System и Legacy 20000 Advantec NeoSonix. Во всех группах в подгруппе а проводили ФЭ с аксиальным ультразвуком, а в подгруппе б с торсионным (технология ОZil). Для интраокулярной коррекции афакии внутрикапсульно имплантировали гидрофобную акриловую ИОЛ.
Стандартизацию параметров ультразвукового воздействия проводили путем вычисления эквивалентного времени работы факосистемы (T) по формуле: T = P·t/100%, где P — мощность факосистемы (в %), t — время (в с) [5]. Для статистической обработки результатов исследования применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа.
Проведенное исследование показало важность дифференцированного подхода к выбору тех или иных хирургических приемов при ФЭ в условиях подвывиха хрусталика. Основным показанием к применению крючков-ретракторов мы считаем планируемую фиксацию капсульного мешка за край капсулорексиса одновременно с расширением зрачка у пациентов с недостаточным мидриазом.
Нами была разработана модификация крючков-ретракторов с тупоугольным изгибом в вертикальной плоскости. Такая конструкция крючков-ретракторов позволяет с минимальной травматичностью выполнять тракции в плоскости радужной оболочки [4, 9].
Предложенная модификация крючков-ретракторов дает возможность до минимума снизить число случаев разрыва края капсулорексиса, в 1-й группе он отмечен в 1 (0,7%) случае. При незначительной степени выраженности подвывиха хрусталика данная методика позволяет надежно фиксировать капсульный мешок на протяжении всей операции и предупреждать возможные осложнения, связанные с его дислокацией.
Ни у одного пациента не отмечено дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело. Выпадение стекловидного тела произошло в 2 (1,3%) случаях и не стало препятствием для внутрикапсульной имплантации ИОЛ после выполнения передней витрэктомии.
В 1-й день после операции роговица была полностью прозрачной в 71,2% случаев после стандартной ФЭ и в 79,1% после применения технологии OZil. Использование торсионной ФЭ в 1-й группе позволило на 33,7% уменьшить эквивалентное время ультразвука и соответственно этому степень потери клеток ЗЭР с 11,7±2,4 до 7,9±1,9% (р
Нестабильность связочного аппарата хрусталика у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом: анализ 1000 последовательных факоэмульсификаций
Катаракта является ведущей причиной обратимой слепоты во всём мире [3]. Основной фактор риска развития катаракты — возраст, однако псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) также способствует развитию склеротических изменений в ядре хрусталика [7, 12]. «Золотым стандартом» хирургии катаракты является факоэмульсификация [3, 5, 9].
Псевдоэксфолиативный синдром — ассоциированное с возрастом системное заболевание, для которого характерны синтез, накопление и отложение фибриллярного материала на различных тканях, но преимущественно на структурах переднего отрезка глазного яблока: капсуле хрусталика, пигментном эпителии радужной оболочки, цилиарном теле, цинновых связках, эндотелии роговицы [6, 17]. Скопления псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) приводят к характерным морфологическим изменениям вышеназванных отделов глазного яблока. Согласно данным литературы пациенты с ПЭС имеют повышенный риск разрыва цинновых связок и задней капсулы, выпадения стекловидного тела, а в послеоперационном периоде — риск развития воспаления, образования задних синехий, помутнения задней капсулы, фимоза передней капсулы, децентрации и дислокации ИОЛ [21]. Слабость цинновых связок и плохо расширяющийся зрачок — основные факторы, повышающие риск интраоперационных осложнений [19–21].
Целью данной работы было изучение выраженности слабости цинновых связок у пациентов с ПЭС.
Материалы и методы
В рамках исследования было обследовано 1010 глаз у пациентов, поступивших для оперативного лечения возрастной катаракты на базе отделения офтальмологии № V ГМПБ № 2. Последовательно прооперированы все возрастные катаракты с мая 2016 по октябрь 2017 г. В исследование не включались врождённые, травматические и увеальные катаракты.
Также исключены были глаза с подвывихом хрусталика II и III степеней по классификации Н.П. Паштаева, так как при этих состояниях мы предпочитаем не выполнять ФЭ. Если пациент поступал для операции на втором глазу, на него заводился второй протокол, и каждый прооперированный глаз оценивался отдельно.
Все глаза были разделены на две группы: основную группу составили 580 глаз с ПЭС, группу контроля — 430 глаз без ПЭС. Таким образом, процент глаз с ПЭС среди возрастных катаракт составил 57,4. Основным диагностическим критерием ПЭС было обнаружение ПЭМ на передней капсуле хрусталика, на зрачковом крае радужной оболочки или в углу передней камеры.
Группы были равноценны по полу и возрасту (табл. 1).
Таблица 1. Распределение групп по полу и возрасту (n — количество глаз)
Table 1. Distribution by sex and age (n – number of eyes)
| Показатели | Основная группа, n = 580 | Группа контроля, n = 430 | Достоверность разницы, р | |
| Возраст | 73,8 ± 3,8 | 72,9 ± 4,1 | 0,51 | |
| Пол | Мужчины | 116 (20 %) | 143 (33,3 %) | 0,21 |
| Женщины | 464 (80 %) | 287 (66,6 %) |
Все пациенты проходили стандартный предоперационный офтальмологический осмотр, включающий в себя визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, а также расчёт ИОЛ, при необходимости — другие исследования.
Факоэмульсификация была выполнена одним хирургом (П.В.В.) по методике phacochop (Infiniti, Alcon) с имплантацией различных видов ИОЛ. В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартное противовоспалительное лечение в виде инстилляций дексаметазона по убывающей схеме в течение 4 недель и левофлоксацина в течение 2 недель.
Наличие иридодонеза, факодонеза, мелкой и/или неравномерной передней камеры, щели между радужной оболочкой и собственным хрусталиком при биомикроскопии было основанием для постановки диагноза подвывиха хрусталика 1-й степени.
Слабость связочного аппарата хрусталика также оценивалась во время операции. Авторами была предложена классификация слабости связочного аппарата для интраоперационной оценки (табл. 2)
Таблица 2. Интраоперационная классификация слабости связочного аппарата хрусталика
Table 2. Intraoperative classification of zonular weakness
| Степень | Характеристика |
| Капсульный мешок стабилен | |
| 1 | Смещение капсульного мешка при первом проколе передней капсулы капсулотомом, складки передней капсулы не формируются |
| 2 | Смещение капсульного мешка во время капсулорексиса, приводящее к его сужению, место центрального разрыва не доходит до края зрачка, формируются складки передней капсулы |
| 3 | Смещение капсульного мешка во время капсулорексиса, приводящее к его сужению, место центрального разрыва доходит до края зрачка, формируются выраженные складки передней капсулы |
| 4 | Необходимость использовать вторую руку для стабилизации капсульного мешка |
| 5 | Невозможность имплантировать ИОЛ в капсульный мешок без дополнительной его фиксации |
| 6 | Невозможность сохранить капсульный мешок |
| 7 | Невозможность выполнить факоэмульсификацию |
Среди интраоперационных особенностей и осложнений, указывающих на слабость цинновых связок, мы использовали следующие: ретролентально расположенное хрусталиковое вещество (выраженность оценивалась субъективно хирургом по шкале, приведённой ниже), разрыв задней капсулы (с выпадением стекловидного тела (СТ) и без него) и зонулодиализ (с выпадением СТ и без него).
Наличие хрусталикового вещества ретролентально при неосложнённой факоэмульсификации оценивалось хирургом на момент окончания операции при внимательном рассмотрении передних отделов стекловидного тела в операционный микроскоп по следующей шкале: 0 — нет; 1 — небольшое количество; 2 — умеренное количество; 3 — крупные фрагменты.
Результаты
Подвывих хрусталика 1-й степени на дооперационном этапе был выявлен у 9,5 % глаз с ПЭС и у 4,65 % глаз без ПЭС (р = 0,004) (табл. 3).
Таблица 3. Подвывих хрусталика 1-й степени в группах (при дооперационном осмотре) (n — количество глаз)
Table 3. 1st degree of lens subluxation in groups (at preoperative assessment) (n – number of eyes)
| Показатель | Группа с псевдоэксфолиативным синдромом, n = 580 | Группа без псевдоэксфолиативного синдрома, n = 430 | Достоверность, p |
| Подвывих хрусталика (дооперационный осмотр) | 55 (9,5 %) | 20 (4,65 %) | 0,004 |
Слабость связочного аппарата хрусталика различной степени, оцениваемая интраоперационно, наблюдалась в обеих группах, но достоверно чаще у пациентов с ПЭС. У пациентов обеих групп встречалась лишь слабость 1, 2 и 3-й степеней (по классификации, описанной в разделе «Материалы и методы»), вероятно, ввиду того, что в исследование не включались подвывихи хрусталика 2-й и 3-й степеней (табл. 4):
Таблица 4. Слабость связочного аппарата хрусталика, оцениваемая интраоперационно в группах (n — количество глаз)
Table 4. Zonular laxity in groups (at intraoperative assessment) (n – number of eyes)
| Слабость связочного аппарата | Группа с псевдоэксфолиативным синдромом, n = 580 | Группа без псевдоэксфолиативного синдрома, n = 430 | Достоверность, p |
| Степень 0 | 424 (73,1 %) | 402 (93,5 %) | 0,005 |
| Степень 1 | 114 (19,7 %) | 26 (6 %) | 0,0001 |
| Степень 2 | 34 (5,9 %) | 2 (0,47 %) | 0,0001 |
| Степень 3 | 8 (1,3 %) | – | (0,063) |
- слабость связочного аппарата 1-й степени: в основной группе — в 114 случаях (19,7 %), в группе без ПЭС — в 26 случаях (6 %) (p = 0,0001);
- слабость связочного аппарата 2-й степени: в основной группе — в 34 случаях (5,9 %), в группе без ПЭС — в двух случаях (0,47 %) (p = 0,001);
- слабость связочного аппарата 3-й степени: в основной группе — в 8 случаях (1,3 %), в группе без ПЭС не встречалась (p = 0,063).
Ретролентально расположенное хрусталиковое вещество было обнаружено в 16,9 % глаз с ПЭС и лишь в 6 % глаз без ПЭС (табл. 5; р = 0,001). Так, небольшое его количество наблюдалось в 11,2 % глаз с ПЭС и 4,7 % глаз без ПЭС, а умеренное количество — в 5,7 % с ПЭС и 1,4 % без ПЭС (см. табл. 5).
Таблица 5. Интраоперационные особенности и осложнения в группах (n — количество глаз)
Table 5. Intraoperative features and complications in groups (n – number of eyes)
| Показатель | Группа с псевдоэксфолиативным синдромом, n = 580 | Группа без псевдоэксфолиативного синдрома, n = 430 | Достоверность, p | ||
| Хрусталиковое вещество ретролентально | 98 (16,9 %) | 26 (6,0 %) | 0,0001 | ||
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
| 65 (11,2 %) | 33 (5,7 %) | – | 20 (4,7 %) | 6 (1,4 %) | – |
| Разрыв задней капсулы | – | ||||
| Зонулодиализ | 4 (0,7 %) | – | 0,26 | ||
| 2 (0,35 %)(с выпадением стекловидного тела) | 2 (0,35 %) (без выпадения стекловидного тела) |
Разрывов задней капсулы в обеих группах не было (см. табл. 5).
Зонулодиализ был в единичных случаях у пациентов с ПЭС (2 глаза с выпадением СТ, 2 глаза — без выпадения СТ), разница статистически недостоверна (см. табл. 5; р = 0,22).
Обсуждение
В эру ФЭ наличие ПЭС усложняет задачу для хирурга. Узкий зрачок и слабость связочного аппарата хрусталика влекут за собой повышенный риск развития интраоперационных осложнений [11]. Такие пациенты требуют не только тщательного предварительного обследования, но и повышенной насторожённости во время операции. Особого внимания заслуживает оценка слабости связочного аппарата хрусталика.
Слабость связочного аппарата является следствием скопления ПЭМ на цинновых связках и на цилиарных отростках [8, 16, 18]. По различным данным литературы, встречаемость подвывиха хрусталика и/или факодонеза при ПЭС колеблется от 8,4 до 10,6 % случаев [14, 16].
Клинически нестабильность связочного аппарата можно заподозрить при обследовании за щелевой лампой по наличию факодонеза, иридодонеза, мелкой (менее 2,5 мм) и/или неравномерной передней камеры, щели между радужной оболочкой и собственным хрусталиком [13, 14].
Следует учитывать тот факт, что исследование при расширенном зрачке могут маскировать факодонез из-за растягивающего эффекта циклоплегических капель на цинновы связки [20]. Согласно нашим данным при первичном осмотре у пациентов с ПЭС подвывих хрусталика 1-й степени встречался у 9,5 %, у пациентов без ПЭС — у 4,65 % (р = 0,004).
Однако реальная степень слабости цинновых связок может быть оценена во время операции, когда хирург не только наблюдает внутриглазные структуры под большим увеличением, но и оказывает на них механическое воздействие, такое как прокол передней капсулы капсулотомом, выполнение непрерывного кругового капсулорексиса, имплантация интраокулярной линзы и т. п.
Именно на этом принципе оценки сопротивления капсульного мешка выполняемым манипуляциям и основана предложенная нами интраоперационная классификация слабости связочного аппарата хрусталика (см. табл. 2).
Действительно, частота слабости связочного аппарата, определяемая интраоперационно, оказалась в несколько раз выше по сравнению с предоперационной (в 3 раза чаще в группе ПЭС и в 1,5 раза чаще в группе без ПЭС). Таким образом, само по себе наличие ПЭС может насторожить хирурга до операции даже при отсутствии иридофакодонеза и других признаков подвывиха хрусталика.
Интраоперационно на слабость цинновых связок, помимо смещения капсульного мешка и формирования складок капсулы во время капсулорексиса, указывает наличие ретролентально расположенного хрусталикового вещества и зонулодиализа.
Согласно полученным данным ретролентально расположенное хрусталиковое вещество чаще встречалось у пациентов с ПЭС (р = 0,0001).
Остатки хрусталикового вещества в передних отделах стекловидного тела не определялись уже на следующий день после операции при биомикроскопии, однако они могут рассматриваться как один из факторов, поддерживающих более длительное послеоперационное воспаление у пациентов с ПЭС. Зонулодиализ встречался лишь у 4 пациентов с ПЭС, тогда как у пациентов без ПЭС он не встречался, однако разница между группами статистически недостоверна (р = 0,22).
Наличие слабости связочного аппарата требует соблюдения определённых правил во время ФЭ. Так, следует избегать избыточного наполнения передней камеры различными растворами и вискоэластиками, чрезмерной ротации, излишнего давления.
Гидродиссекция и гидроделинеация в таких случаях должны выполняться очень бережно. При выраженной слабости можно использовать капсульное кольцо и/или ретракторы для поддержания капсулы хрусталика [1, 4, 10, 15].
Однако авторы не являются сторонниками профилактической имплантации капсульных колец по причине того, что они увеличивают вес всего комплекса ИОЛ – капсула – капсульное кольцо и способствуют большей травме цинновых связок в ходе имплантации.
В рамках исследования капсульные кольца были имплантированы четырём пациентам, у которых во время операции был выявлен зонулодиализ.
Выбор техники ФЭ зависит преимущественно от предпочтений хирурга.
В рамках данного исследования применялась техника phacochoр, которая позволяет оказывать минимальное давление на связочный аппарат и выполнять все манипуляции в центре передней камеры.
Авторы считают, что наиболее важными аспектами ФЭ у пациентов с ПЭС, независимо от техники, являются щадящие параметры аспирации и вакуума, позволяющие снизить риск зонулодиализа и разрыва задней капсулы хрусталика.
Разрывов задней капсулы в данном исследовании не было. Напомним, что из исследования были исключены увеальные, травматические и врождённые катаракты.
Так, за время набора материала авторам встретилась травматическая катаракта и катаракта после задней субтотальной витрэктомии с наличием явного старого фиброзированного дефекта задней капсулы, которые, естественно, в исследование не включались.
Также были исключены подвывихи хрусталика 2-й и 3-й степеней, при которых авторы чаще выполняют не ФЭ, а модифицированную интракапсулярную экстракцию хрусталика через склеророговичный тоннель с транссклеральной шовной фиксацией ИОЛ.
Кроме того, через месяц после окончания набора материала автор провел ФЭ с разрывом задней капсулы на этапе удаления последнего фрагмента ядра в незнакомой ему операционной на другой факомашине. Этот факт, на наш взгляд, ещё раз подчёркивает, что тщательный подбор параметров аспирации и вакуума существенно важнее, чем наличие предоперационных факторов риска.
Выводы
- Предоперационный осмотр за щелевой лампой не всегда позволяет выявить подвывих хрусталика.
- Наличие у пациента ПЭС должно насторожить хирурга в плане наличия слабости связочного аппарата хрусталика.
- Интраоперационная оценка слабости связочного аппарата хрусталика существенно дополняет сведения, полученные при предоперационном осмотре за щелевой лампой.
- Полное представление о состоянии связочного аппарата хрусталика позволяет при необходимости скорректировать параметры факомашины и хирургическую технику.
- Согласно полученным данным ФЭ может успешно выполняться у пациентов с ПЭС. Однако это непростая хирургия, которая требует особо бережных манипуляций с постоянным контролем ситуации.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.В. Потёмкин, Е.В. Агеева.
Сбор и обработка материалов: В.В. Потёмкин, Е.В. Агеева.
Анализ полученных данных и написание текста: В.В. Потёмкин, Е.В. Агеева.
- Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg. 1999;25(2):167-173. doi: 10.1016/s0886-3350(99)80121-7.
- Bencic G, Zoric-Geber M, Saric D, et al. Clinical importance of the lens opacities classification system III (LOCS III) in phacoemulsification. Coll Antropol. 2005;29 Suppl 1:91-94.