Роговичный кросслинкинг при кератоконусе — показания и противопоказания, возможные осложнения после операции

Your browser does not support the audio element.

Существует множество современных методик лечения и коррекции разных патологий зрения. Одна из них – кросслинкинг. Данный метод применяется при развитии и прогрессировании кератоконуса, но также имеет ряд других показаний.

Операция считается малотравматичной и малоинвазивной, поэтому имеет небольшое количество противопоказаний и возможных осложнений. Период восстановления несложный и непродолжительный. В данной статье рассмотрены все показания и противопоказания к проведению, вероятные осложнения и прочие особенности такого метода лечения патологий зрения как кросслинкинг.

Суть метода

Суть метода кросслинкинга заключается в укреплении роговичной структуры воздействием ультрафиолета с использованием рибофлавина (витамина В2).

Роговица является прозрачной наружной оболочкой глаза, прикреплённой к белочной склере и покрытой слизистой конъюнктивой.

В норме роговичная часть органа зрения обладает прочностью и прозрачностью, а также имеет сферическую физиологическую форму, обеспечивающую правильное преломление световых лучей.

При различных патологиях глаз роговичный слой может истончаться, менять свою структуру и форму, становясь чрезмерно тонким, выпуклым. Из-за таких патологических изменений возникают нарушения зрения: снижается его острота, изображение искажается (подобные проблемы со зрением характерны для симптоматики близорукости, астигматизма).

При кросслинкинге на роговичный слой оказывается двойное воздействие: ультрафиолетовыми лучами и рибофлавином. Витамин В2 одновременно укрепляет структуру и повышает светочувствительность тканей (их чувствительность к ультрафиолету).

А ультрафиолетовые низкоинтенсивные излучения воздействуют на клетки, что ведёт к распаду рибофлавиновых волокон, при котором выделяются значительные количества свободных кислородных радикалов. Кислород при высвобождении запускает полимеризацию коллагена и склеивание коллагеновых волокон.

Молекулы коллагена как бы склеиваются между собой, образуют новые скрещивающиеся связи. Роговица уплотняется и укрепляется, роговичный слой становится более прочным, сферичным и эластичным.

Метод кросслинкинга был разработан ещё в конце прошлого 20 века группой учёных, которыми руководил успешный и талантливый профессор и врач Теодор Зейлер. Он предложил применять данный метод лечения для коррекции разных патологий зрения, встречавшихся у пациентов.

Сначала методика тестировалась на животных, потом на донорских роговичных оболочках, и только после подтверждения эффективности и безопасности операции начали проводиться на людях. С 2004-го года коррекция кератоконуса и прочих проблем со зрением путём кросслинкинга получила широкое применение и часто стала использоваться врачами-офтальмологами, работающими с пациентами.

Полезно знать! Название метода сформировано из двух слов: «кросс» и «линкинг». И данный термин с английского языка переводится как «перекрещивающиеся связи». Такое наименование отражает суть роговичной коррекции.

Показания к проведению кросслинкинга

Первоначальное показание к проведению роговичной коррекции путём кросслинкинга – кератоконус.

При данной неинфекционной патологии органов зрения роговица истончается и под воздействием внутриглазного давления, которое всегда присутствует в зрительных органах, выпячивается, обретает не физиологически правильную сферическую форму, а выпуклую, конусообразную.

Из-за этого нарушаются функции зрения: оно снижается и частично искажается. Причем по мере прогрессирования кератоконуса зрительное восприятие постепенно ухудшается, что чревато необратимыми процессами, вплоть до полной слепоты.

Ранее кератоконус и его прогрессирование устранялись исключительно хирургическими операциями, предполагавшими полное удаление роговичного слоя с последующей пересадкой донорской роговицы.

Но с внедрением кросслинкинга коррекция кератоконуса, а также лечение прочих патологий органов зрения стали малоинвазивными, и поэтому оперативные вмешательства теперь проводятся гораздо реже. Во-первых, стандартная хирургия имеет больше осложнений и противопоказаний.

Во-вторых, малоинвазивный роговичный кросслинкинг доказал свою эффективность и помог многим пациентам улучшить зрение, избежать радикального оперативного лечения и остановить прогрессирование патологий.

В число показаний к проведению кросслинкинга роговицы входят следующие:

• кератоконус или его стремительное прогрессирование (это основное показание, которое при отсутствии лечения вызывает снижение и ухудшение зрения);
• кератомаляция (заболевание, сопровождающееся размягчением тканей роговицы);
• язвы на роговичной поверхности;
• кератэктазия (вторичный роговичный кератоконус) вследствие эксимерной лазерной коррекции зрения;
• краевая дегенерация роговицы (редкая болезнь, имеющая дегенеративный характер и провоцирующая истончение роговичной оболочки по краям);
• дистрофия Фукса;
• буллёзная кератопатия – роговичная патология, приводящая к отёку тканей и болевому синдрому;
• тяжёлые, последние стадии кератоконуса
• кератоглобус – в большинстве случаев наследственная (реже приобретённая) патология, при которой роговица в передней зоне выпячивается и обретает чрезмерно выпуклую форму (данное показание по структурным изменениям и причинам развития схоже с кератоконусом).

Важно! Любое показание выявляет исключительно врач на приёме во время комплексной диагностики.

Противопоказания

Кросслинкинг имеет противопоказания, и каждое противопоказание может быть выявлено врачом во время диагностики, когда осуществляется плановый приём, или при осмотре непосредственно перед операцией.

Противопоказаний несколько, и к ним относятся:

• минимальная толщина роговицы (менее 350-400 микрон);
• возраст пациента до 18 лет (в некоторых клиниках он снижается до 15-и лет, но каждый случай врач рассматривает индивидуально);
• наличие острых воспалений глаз: кератита, увеита, конъюнктивита, склерита;
• рубцы на роговице (данное противопоказание делает невозможной коррекцию из-за наличия соединительных тканей, которые мешают формированию связей между коллагеновыми волокнами);
• непереносимость пациентом применяемых препаратов (рибофлавина либо местных анестезирующих средств);
• обострения имеющихся хронических заболеваний;
• острые инфекции;
• психические расстройства.

Не каждое противопоказание, указанное выше, является абсолютным. Так, после купирования воспалений в глазах процедура может проводиться, как и во время ремиссии хронической болезни.

Для пациентов с острыми инфекциями следует выждать пару недель после полного выздоровления.

А если противопоказание – это психическое расстройство, то коррекция путём кросслинкинга возможна, когда больной спокоен и чувствует себя удовлетворительно.

Какие эффекты достигаются в ходе коррекции

Роговичная коррекция методом кросслинкинга при лечении кератоконуса и прочих проблем со зрением имеет сразу несколько эффектов:

• уплотнение тканей, создание прочной структуры;
• восстановление физиологически правильной формы, которую должна иметь здоровая роговица;
• замедление или остановка истончения роговой оболочки глаза;
• прекращение дальнейшего развития патологии;
• предоставление возможности отложить или даже полностью избежать хирургического вмешательства по поводу пересадки роговой оболочки;
• сохранение или повышение остроты зрения: у половины людей после процедуры зрение улучшается на одну строку (диагностика проводится путём визометрии с таблицами), примерно у 30% зрение повышается на две строчки, а около 10% наблюдают улучшение зрения на целых три строки.

Разновидности кросслинкинга

Есть два вида кросслинкинга:

1. Традиционный, предполагающий удаление верхнего слоя эпителия роговицы. Такая манипуляция позволяет увеличить чувствительность тканей к воздействию, а также обеспечить более глубокое и мощное воздействие ультрафиолета (чем больше лучей проникнет в структуру, тем крепче она станет).
2. Трансэпителиальный, при котором эпителий роговицы остаётся нетронутым и полностью сохраняется. Данный метод менее травматичен и инвазивен, имеет более короткий и простой период восстановления, но обычно является менее эффективным и требует применения особых концентрированных растворов, проникающих в ткани максимально глубоко.

Подготовка

Чтобы коррекция была безопасной и действенной, необходимо подготовиться к лечению. Подготовка стандартная и несложная, включает обследование пациента офтальмологом и другими специалистами.

Офтальмолог и оперирующий хирург выявляют главное противопоказание (или сразу несколько), а также оценивают риски развития осложнений. Другие специалисты анализируют общее состояние человека и дают согласие на процедуру или запрещают её.

Подробные рекомендации даёт врач-хирург.

Ход процедуры

Лечение методом кросслинкинга проводится в несколько этапов:

1. Пациент садится в специальное кресло, фиксирует голову, запрокидывая её.
2. Врач закапывает местный анестетик.
3. Устанавливается расширитель для век.
4. При традиционном кросслинкинге особым шпателем снимается верхний роговичный слой. При трансэпителиальной методике этот этап пропускается.
5. Затем в течение двадцати-тридцати минут закапывается раствор с рибофлавином.
6. Хирург при осмотре с помощью щелевой лампы проверяет, насколько равномерное и глубокое проникновение вещества.
7. Если раствор хорошо пропитал ткани, то примерно полчаса на глаз воздействует ультрафиолет, излучаемый специальным прибором.
8. Далее хирургом закапываются антибиотик и противовоспалительный местный препарат.
9. Надевается лечебная линза.

Коррекция длится около 1,5 часов. После человек сразу может отправляться домой. Лечение второго глаза возможно только спустя три месяца.

Восстановление

Период восстановления непродолжительный, зависит от начального состояния роговицы и от того, по какому поводу осуществляется коррекция. Чаще всего реабилитация длится в течение одной-трёх недель, но иногда растягивается до двух-трёх месяцев.

В первые дни после проведения операции возможны боязнь света, мутное зрение, болевые или дискомфортные ощущения, отёчность и покраснение глаз. Эти симптомы проходят самостоятельно в течение двух-трёх дней.

Врач-хирург даст следующие рекомендации, которые нужно соблюдать после лечения методикой кросслинкинга:

1. Носить лечебную линзу не менее трёх дней (снимается она в стационаре хирургом).
2. Следить за гигиеной, не допускать загрязнений органов зрения и попадания в них воды (в первую неделю).
3. В течение 3-5 дней (обычно до удаления линзы) применять местный назначенный антибиотик в виде капель.
4. Избегать физических нагрузок до полной регенерации роговицы.
5. Планово посещать врача (он назначает приёмы).
6. Не планировать зачатие в течение трёх месяцев (для женщин).

Осложнения

Осложнение – редкое явление. Но вероятны такие последствия:

• ухудшение зрения, но временное и обратимое (обычно зрение восстанавливается самостоятельно в сроки от месяца до года);
• дискомфортные ощущения, раздражение глаз;
• помутнение роговицы: наблюдается в течение одного-шести месяцев, но не влияет на зрение и проходит самостоятельно;
• продолжительный срок регенерации (до одного месяца или дольше);
• обострение герпетической инфекции с локализацией на органах зрения;
• инфекции;
• расплавление роговицы (встречается крайне редко).

Важно! Если возникло любое осложнение, требуются незамедлительное обращение к врачу и коррекция возникших проблем.

Все преимущества, недостатки

Коррекция разных ухудшений функционирования органов зрения путём кросслинкинга имеет положительные и отрицательные стороны.

Плюсы:

• метод лечения имеет довольно большое количество показаний;
• данная коррекция малоинвазивная и малотравматичная;
• лечение таким способом имеет не так много противопоказаний;
• безболезненность за счёт применения анестезии;
• отсутствие необходимости использования общего наркоза (общий наркоз – серьёзное противопоказание для некоторых пациентов);
• низкая вероятность осложнений (осложнение может развиться из-за несоблюдения рекомендаций врача, из-за врачебных ошибок или из-за серьёзных патологий органов зрения);
• иногда коррекция кросслинкингом улучшает зрение;
• коррекция и остановка прогрессирования кератоконуса у пациентов;
• быстрое и несложное восстановление после процедуры;
• относительно невысокая стоимость лечения.

Недостатки:

• коррекция таким методом как роговичный кросслинкинг не всем по карману;
• существует вероятность развития осложнений (осложнение может возникнуть как из-за ошибок хирурга, так и по вине пациента;
• такое лечение не улучшает зрение значительно (хотя иногда улучшение наблюдается, и определённый процент пациентов начинает лучше и чётче видеть);
• нельзя сделать кросслинкинг сразу на оба глаза (коррекция проводится поочерёдно на каждый глаз с определённым интервалом).

Стоимость

Сколько стоит роговичный кросслинкинг? Цена операции зависит от разных факторов, а именно от того, какой врач и в какой клинике делает процедуру, каким методом проводятся манипуляции, в каком городе располагается офтальмологический центр. Так, в Москве средняя стоимость кросслинкинга составляет примерно 15-25 тысяч рублей.

В размер оплаты включаются работа врача, предварительный осмотр и диагностика для выявления показаний и противопоказаний, применяемые материалы и препараты (рибофлавин, местный анестетик), а также последующие приёмы для проверки динамики восстановления глаз и состояния пациента.

Где делать кросслинкинг

Кросслинкинг делают в офтальмологических клиниках, принимающих пациентов с разными патологиями органов зрения. Но важно выбрать профильный центр, имеющий лицензию на оказание медицинских услуг, а также оснащённый специальным современным оборудованием.

Врач, который осуществляет приём пациентов и проводит лечение патологий органов зрения, должен иметь высокий уровень квалификации, достаточный опыт.

Чтобы оценить возможности клиники и её специалистов, можно записаться по телефону на предварительную консультацию. Проводя приём, врач осуществит осмотр.

Диагностика позволит выявить противопоказание и оценить риски, проанализировать состояние глаза и здоровья пациента, степень прогрессирования патологии роговицы.

В нашей клинике работают самые лучшие специалисты. Запись осуществляется по телефону, также можно отправить онлайн-заявку с сайта или заказать обратный звонок. Мы перезвоним или свяжемся иным удобным способом, чтобы уточнить детали, записать вас на приём, объяснить схему проезда или осветить подробности лечения.

Роговичный кросслинкинг – эффективное лечение кератоконуса и прочих патологий органов зрения.

Коррекция таким современным способом позволяет укреплять структуру роговицы, сохранять её правильную сферическую форму и останавливать развитие патологий.

Лечение даст результаты, если провести его своевременно и обратиться к опытному специалисту. Зрение сохранится, и вы сможете избежать нежелательных последствий.

Кросслинкинг роговицы — цена в Москве, операция при кератоконусе в Центре восстановления зрения

Кератоконус – это генетически предрасположенное дистрофическое заболевание роговицы. В силу ряда причин роговица глаза утрачивает свою прочность и под воздействием внутриглазного давления выпячивается наружу, приобретая коническую форму. Заболевание имеет прогрессирующий характер.

На сегодняшний день одним из способов лечения кератоконуса в начальной стадии, когда острота зрения достаточно высокая, является УФ — кросслинкинг.

Методика позволяет в ряде случаев укрепить межстромальные связи роговицы и тем самым приостановить дальнейшую ее эктазию. Идея такого способа воздействия на роговицу была предложена в 90х годах немецким ученым Dr. Theo Seiler.

После посещения стоматолога ему пришла в голову идея использовать похожий аппарат, применяемый для затвердевания зубных пломб, для укрепления роговицы глаза.

Он выяснил, что UV-излучение оказывает благоприятное воздействие на роговицу, повышая ее биохимическую прочность.

Это изобретение значительно расширило возможности лечения кератоконуса и сегодня приобретает все большую значимость. Быстрая, легко переносимая нехирургическая процедура позволила затормозить развитие заболевания и отложить на долгие годы операцию сквозной пересадки роговицы или другие хирургические методики.

Сегодня мы можем предложить еще более безопасную и эффективную методику локального персонифицированного кросслинкинга роговицы.

Суть методики состоит в том, что благодаря рибофлавину (витамин Б) и воздействию ультрафиолета в слоях роговицы создаются дополнительные связи между коллагеновыми волокнами, что увеличивает механическую прочность и создает защиту от растяжения. Отсюда происходит название методики cross-linking, в переводе с английского — перекрещивающиеся связи.

Показания к операции

Основным показанием к операции является прогрессирующий кератоконус, особенно на начальной стадии заболевания, когда острота зрения еще высокая.

В то же время клинические исследования показали сильное антибактериальное действие кросслинкинга, наряду с укрепляющим воздействием, поэтому его применяют также при различных дистрофиях роговицы, буллезной кератопатии, язвах.

Противопоказания к операции

• возраст менее 18 лет;
• значительные потери клеток заднего поверхностного слоя роговицы – эндотелия;
• толщина роговицы менее 400 мкн;
• большие зоны помутнений роговицы;
• период беременности или лактации;
• инфекции роговицы и воспалительные заболевания;
• аутоиммунные заболевания;
• некомпенсированная глаукома.

Как проводится процедура кросслинкинга при кератоконусе

Процедура кросслинкинга — легко переносима, воздействие оказывается исключительно на поверхность роговицы, не затрагивая внутренние структуры глаза. Проводится в высокотехнологичной офтальмологической операционной с использованием новейшего аппарата для роговичного кросслинкинга, а в некоторых случаях и фемтосекундного лазера.

Для обезболивания применяются глазные капли — анестетики, наркоза не требуется. В ходе всей процедуры пациент не испытывает болевых ощущений, лишь легкие прикосновения хирургического инструмента к поверхности роговицы.

На первом этапе офтальмохирург шпателем отделяет верхний поверхностный эпителиальный слой. Это улучшает степень проникновения раствора рибофлавина во внутренние слои. В обработанную зону закапывается рибофлавин, и он постепенно впитывается.

На втором этапе – на ткани роговицы воздействуют с помощью ультрафиолетового излучения малой интенсивности. Данный этап длится приблизительно около 30 минут.

Под воздействием ультрафиолета и наличия рибофлавина в коллагеновых волокнах, из которых состоит роговица, появляются дополнительные каркасные связи, что способствует общему ее укреплению и повышению прочности.

Практика показывает, что эти связи достаточные прочные и позволяют на многие годы отсрочить или совсем избежать хирургической операции по замене роговицы на донорскую (кератопластика).

В заключение на 1-2 дня накладывается защитная контактная линза.

Виды УФ — кросслинкинга

1. Трансэпителиальный кросслинкинг без удаление поверхностного слоя – эпителия. Вещество рибофлавин инсталлируется прямо на поверхность роговицы.

   На первый взгляд, эта методика кажется более безопасной и щадящей для глаза.

   Но многочисленные исследования показали малую эффективность этой методики, ввиду того, что рибофлавин плохо впитывается в поверхность роговицы и усваивается лишь частично.

2. Классический стандартный роговичный кросслинкинг с удалением эпителия с поверхности роговицы. Это позволяет избежать недостатка первой методики, рибофлавин впитывается сильнее, а следовательно, эффективность и результат выше.

   Из недостатков — частичное помутнение в центральной оптической зоне благодаря тому, что снимается защитный слой по всей поверхности роговицы.

   Пациенты впервые дни испытывают значительные болевые ощущения, и зрение восстанавливается лишь постепенно.

3. Локальный персонифицированный кросслинкинг – самый современный и эффективный метод. Объединил все достоинства первых 2х методик.

   Эпителий убирается только локально в зоне кераэктиазии (наибольшего истончения роговицы) на периферии.

   Таким образом, не задействуется центральная оптическая зона, что позволяет избежать возникновения помутнений, характерных для обычного классического кросслинкинга.

4. Кросслинкинг с формированием карманов фемтосекундным лазером. Для улучшения проникновения рибофлавина в роговице глаза формируют специальные карманы, куда и инсталлируют препарат.

   Таким образом, рибофлавин оказывается полностью внутри роговицы.

   Для проведения данной процедуры требуется высокотехнологичный фемтосекундный лазер, который на сегодняшний день имеют не все лечебные учреждения, что затрудняет проведение указанного вида УФ – кросслинкинга в широких масштабах.

Преимущества Центра восстановления зрения

Благодаря использованию самого современного аппарата и новейшей запатентованной методики, все операции в клинике Центр восстановления зрения выполняются по программе локального или персонифицированного кросслинкинга, в том числе и с использованием фемтосекундного лазера. Этот метод был разработан с целью уменьшения побочных эффектов и увеличения эффективности процедуры.

Предварительно пациент проходит тщательную проверку и анализ поверхности роговицы на кератотопографе Galilei (Ziemer). Прибор оценивает изменения толщины и кривизны роговицы, вычисляет наиболее тонкие поврежденные участки.

На основании этих данных и специальной математической формулы врач формирует карту зон роговицы с наибольшей потерей прочности. Эта карта фактически является схемой операции.

Впоследствии воздействию будут подвергаться только эти участки, в то время как при классическом кросслинкинге задействована вся поверхность роговицы.

Локальный кросслинкинг роговицы позволяет достичь целого ряда преимуществ и неоспоримых выгод для пациента:

1. Отсутствие помутнения в центральной оптической зоне роговицы, что является основным отрицательным побочным эффектом при классическом кросслинкинге.

   При локальном кросслинкинге центральная зона не подвергается облучению и тем самым не будет затронута помутнением (хейзом).

   При классическом кросслинкинге нередки случаи, когда по причине возникновения помутнений приходится проводить пересадку роговицы.

2. Уменьшение болевых ощущений, сокращение времени послеоперационного восстановления. Процессу деэпителизации подвергаются лишь небольшие участки на периферии, а не вся роговица. В результате уменьшается время восстановления защитного слоя – эпителия. Значительно сокращается период реабилитации пациента, и он проходит гораздо более легко и комфортно.

3. Снижется риск осложнений, вызванных возникновением инфекционных воспалительных реакций на роговице и кератита.

Роговичный кросслинкинг эффективен при прогрессировании кератоконуса и другой глазной патологии роговицы, особенно на начальной стадии. Локальный кросслинкинг — самая современная методика, позволяет избежать множества осложнений.

Отзывы

Коллагеновый кросслинкинг роговицы

Кросслинкинг – метод, появившийся в нашей стране относительно недавно, однако во всем мире он применяется с 2004 года.

Роговичный коллагеновый кросслинкинг также известен, как crosslinking method, CCL method, UV-x-linking, UVA method, С3-R.

Суть его состоит в фотополимеризации стромальных волокон, которая происходит при комбинированном воздействии фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавина или витамина В2) и ультрафиолета.

В последние годы произошло заметное расширение области применения кросслинкинга.

К примеру, он с успехом применяется для препятствования прогрессированию вторичного кератоконуса (возникающей после операции ЛАСИК ятрогенной кератоэктазии), пеллюцидной маргинальной дистрофии, кератомаляции различного генеза.

Есть предварительные обнадеживающие данные об успешном применении кросслинкинга для лечения буллезной кератопатии, кератитов и язв роговой оболочки.

История метода

Начало исследований фотобиологии роговицы относится к 1990 году.

Тогда группа исследователей вела поиски биологических клеев, активизируемых теплом или светом, которые усиливали сопротивляемость коллагена роговой оболочки (Khaderm, T. Tuong, J.T. Emest, 1994).

Был обнаружен склеивающий эффект, возникающий при элиминации радикалов кислорода, высвобождение которых вызывало образование связей разрозненных коллагеновых фибрилл.

По мысли исследователей, усиление сопротивления тканей роговицы останавливает прогрессирование кератоконуса и, соответственно, отсрочивает или позволяет вовсе избежать операции по пересадке роговой оболочки у пациентов.

Первооткрывателями кросслинкинга стали: проф. Т. Зейлер, Э. Шпорль, Г. Воллензак. Идея этого метода возникла у профессора Зейлера во время визита к стоматологу, после того как ему была поставлена фотополимерная пломба.

В 1994 году он возглавил группу исследователей, и началась работа. Первые эксперименты были проведены на животных, а потом – на донорской (кадаверной) роговой оболочке.

После этого было осуществлено первое лечение пациентов с кератоконусом и прочими кератоэктазиями.

Видео — суть процедуры (анимация)

1. Комбинированное воздействие рибофлавина и ультрафиолета;
2. Высвобождение радикалов кислорода;
3. Возникновение связей между углеродными основаниями – коллагенового кросслинкинга.

При фотополимеризации усиливается прочность коллагена роговицы (ригидность) и возрастает его сопротивляемость кератоэктазии. Между коллагеновыми фибриллами появляются новые поперечные сшивки, и это усиливает прочность всей роговой оболочки. В среднем, прочность увеличивается в 3 раза!

Показания

В силу относительной молодости метода и развития научной мысли область применения кросслинкинга растет год от года, выявляется его эффективность при увеличивающемся количестве заболеваний. Поэтому мы приводим показания, сформулированные самим профессором Зейлером на курсах кросслинкинга во время международного конгресса в Берлине в сентябре 2008 года. Кросслинкинг показан при:

• кератоконусе;
• пеллюцидной маргинальной дистрофии;
• ятрогенной кератоэктазии – кератоконусе, возникающем после операции ЛАСИК;
• кератомаляции – таянии роговицы (comea melting), происходящего, как правило, вследствие аутоиммунных процессов;
• буллезной кератопатии

Противопоказания

• толщина роговой оболочки менее 400 мкм хотя бы в одном измерении (хотя нужно отметить, что этот порог перестал быть таким категоричным после появления растворов вызывающих отек роговой оболочки);
• низкая острота зрения с коррекцией в случае кератоконуса, даже при наличии достаточной толщины роговицы;
• возраст пациента меньше 15 лет;
• наличие рубцов;
• аллергический конъюнктивит.

Ход операции

Манипуляции осуществляются под местной анестезией (капли Алкаина). В настоящее время используются 2 основные методики — традиционный и трансэпителиальный кросслинкинг роговицы.

Традиционная методика (Epi-Off или «Дрезденский протокол»)

Операция делится на 2 этапа.[1]

1 этап: Производится анестезия, шпателем осуществляется деэпителизация роговой оболочки, а затем проводится закапывание раствора рибофлавина на протяжении 25-30 минут. После этого врач при помощи щелевой лампы оценивает степень пропитывания роговицы препаратом. Если пропитывание достаточное, приступают ко 2 этапу, если нет – продолжают закапывание до достижения нужного результата.

2 этап состоит в использовании луча ультрафиолетового света, который взаимодействует с рибофлавином, вызывая кросслинкинг роговичного коллагена. Этот процесс также продолжается около 30 минут. Рекомендуемые параметры, согласно «Дрезденскому протоколу» — интенсивность 3,0 мВт / см2, 9-миллиметровая апертура на расстоянии 50 мм от вершины роговицы.

По завершении операции производится закапывание антибиотика и противовоспалительного препарата, после чего пациенту надевается мягкая лечебная контактная линза.

Трансэпителиальный кросслинкинг (Epi-On)

При использовании данной технологии удаление верхнего слоя роговицы не требуется. Он разрыхляестя и становится проницаемым для рибофлавина с помощью специального препарата (тетракаина). В связи с этим у пациента значительно менее выражены неприятные ощущения после операции, намного короче реабилитационный период и меньше риск возникновения различных осложнений.

Учитывая схожую ффективность с традиционным кросслинкингом, но при этом быстрое восстановление и намного больший комфорт для пациента — мы предпочитаем именно эту методику.[2]

Сравнение трансэпителиаьлного и традиционного метода

В течение длительного времени осложнения кросслинкинга совсем не упоминались в профессиональной литературе. Впервые доклады, освещающие эту тему, появились после 2009 года на профессиональных когрессах (ESCRS) и в специализированной литератруе.[3] В нашей практике кросслинкинга мы также встречаемся с характерными осложнениями:

1. Разной степени выраженности помутнение роговой оболочки. На качество зрения обычно не влияет, но может быть довольно выраженным. Чаще всего резорбция происходит в течение 1–6 месяцев, хотя случается, что этот процесс занимает до 2 лет.
2. Раздражение глаза (на протяжении 1–2 недель после операции).
3. Задержка реэпителизации.
4. Ухудшение изначальной остроты зрения и постепенное ее восстановление. Это осложнение возникает редко, зрение восстанавливается в течение 1–12 месяцев.
5. Расплавление (melting) роговой оболочки.
6. Реактивация герпетической инфекции, развитие герпетического кератита.

Нужно отметить, что со всеми этими осложнениями, как правило, удается справиться, а применение трансэпителиальной технологии минимизирует риски.

Видео операции кросслинкинга при кератоконусе

Необходимо понимать, что поскольку кросслинкинг практикуется с 2004 года, полная информация обо всех отдаленных результатах, как и обо всех осложнениях, пока неизвестна. Но некоторые выводы возможно сделать уже в настоящее время, в особенности касательно применения кросслинкинга при кератоконусе.

[4] При помощи этого метода удается приостановить развитие заболевания – это главный результат. Данные показывают, что после процедуры прочность роговицы увеличивается более чем на 300%.

По суммарным исследованиям — прогрессирование кератоконуса на 1-2 стадии в течение 5 лет (срок наблюдения) останавливается в 85% случаев.

После операции у 25% пациентов наблюдается улучшение остроты зрения на 1–2 строчки – это следствие уплощения роговой оболочки.

Поскольку основной задачей, стоящей перед кросслинкингом при кератоконусе, является приостановка развития патологического процесса, эффект улучшения остроты зрения является своеобразным приятным «бонусом».

Пока неясно, почему у одних пациентов он проявляется, а у других отсутствует, поэтому планировать его невозможно. Кроме этого эффекта, у 30% пациентов улучшается посадка жестких контактных линз, что становится возможным из-за того же уплощения роговой оболочки.

Цены на кросслинкинг

Стоимость операции в нашем специализированном офтальмологическом центре составляет 39 000 рублей (как при epi-on так и epi-off методе). Выбор методики определяется на консультации со специалистом.

Список источников

1. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):620-7.
2. Di Y, Wang J, Li Y, Jiang Y. Comparison of Standard and Transepithelial Corneal Cross-Linking for the Treatment of Keratoconus: A Meta-analysis. J Ophthalmol. 2021 Jan 29;2021:6679770. doi: 10.1155/2021/6679770. PMID: 33575037; PMCID: PMC7864754.
3. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009 Aug;35(8):1358-62.

Клиника коррекции зрения профессора Трубилина

Роговица – это наружная прозрачная часть фиброзной оболочки глазного яблока, имеющая сферическую форму и обладающая способностью пропускать и преломлять световые импульсы.

Заболевания роговицы, которые в структуре глазной патологии составляют 35%, вызывают значительное снижение остроты зрения вплоть до полной утраты зрительных функций. Поэтому одно из актуальных направлений в офтальмологии – это поиск новых способов лечения заболеваний роговицы.

Кросслинкинг – это инновационная малоинвазивная методика, используемая в лечении различных патологий роговой оболочки глаза, особенно при кератоконусе.

Кератоконус – это генетически обусловленное заболевание глаза, протекающее с деформацией и дистрофией роговой оболочки, приводящее к значительному снижению зрения.

Болезнь характеризуется прогрессивным течением и поражает преимущественно людей молодого возраста. При этой патологии роговица глаза теряет свою прочность, под действием внутриглазного давления выбухает наружу, растягивается и приобретает форму конуса.

Если процесс заходит слишком далеко, пациенту грозит потеря зрения и инвалидность.

Процедуру кросслинкинга в Москве можно сделать в государственных и частных медицинских учреждениях, специализирующихся на диагностике и лечении заболеваний зрительного аппарата.

Что такое кросслинкинг роговицы?

Кросслинкинг при кератоконусе – это процедура, направленная на укрепление роговицы, что препятствует ее дальнейшему истончению и деформации.

Чтобы придать более высокую биомеханическую стабильность роговой оболочки, была разработана операция кросслинкинга роговицы.

В основе метода лежит свойство коллагеновых волокон, составляющих матрицу роговицы, уплотняться, образовывая дополнительные связи под воздействием рибофлавина (витамина В2) и ультрафиолетового излучения. Отсюда произошло и название метода: «cross linking», что в переводе с английского означает «перекрещивающиеся связи».

В процессе роговичного кросслинкинга участвуют следующие механизмы:

• Рибофлавин выступает в качестве фотосенсибилизирующего вещества по отношению к волокнам коллагена.
• Под действием ультрафиолета рибофлавин распадается на молекулы, при этом высвобождаются свободные радикалы кислорода.
• В результате фотохимической реакции окисления между углеродными основаниями коллагеновой стромы формируются дополнительные поперечные сшивки, которые придают роговице более плотную структуру и повышенную прочность. Происходит уплощение конуса, роговица принимает нормальную сферическую форму.

До изобретения операции кросслинкинга лечение при кератоконусе происходило путем кератопластики – пересадки донорской роговицы.

Показания к операции кросслинкинг

Основное показание – начальные стадии прогрессирующего кератоконуса, когда острота зрения сохраняется еще на достаточно высоком уровне.

Кроме того, в ходе клинических исследований были выявлены ряд патологий роговицы, при которых операция кросслинкинга оказывает выраженное лечебное действие: буллезная кератопатия, различные виды дистрофий, язвы, кератомаляция.

Противопоказания

• Возраст до 18 лет.
• Толщина роговицы менее 400 мкн.
• Системные аутоиммунные заболевания.
• Воспалительные процессы глаз.
• Рубцовые изменения роговицы.
• Периоды беременности и лактации.
• Аллергические конъюнктивиты.

Технически операция кросслинкинга роговицы глаза осуществляется в двух вариантах: классическим и трансэпителиальным способами. Классический стандартный кросслинкинг выполняется с механическим удалением с роговицы поверхностного эпителиального слоя. К достоинствам методики следует отнести глубокое пропитывание рибофлавином пластов роговицы, а следовательно, и результат процедуры выше. Недостаток – частичное помутнение центральной зоны роговицы и длительное восстановление зрения. Транэпителиальный способ проходит без травмирования роговицы. Инстилляция раствора рибофлавина осуществляют прямо на поверхность роговицы. Эта методика более щадящая и безопасная, но за счет того, что рибофлавин плохо всасывается через неповрежденную роговицу, эффект процедуры гораздо меньше, чем при классическом варианте.

Ход операции кросслинкинга

Процедура кросслинкинг коллагена роговицы выполняется под местным обезболиванием – введением глазных капель с анестетиком. Операция по традиционной методике состоит из 2-х этапов: I этап. После снятия шпателем эпителиального слоя роговой оболочки начинают закапывание раствора рибофлавина на обработанный участок. Периодически с помощью щелевой лампы врач контролирует степень насыщения роговицы препаратом. Процесс продолжается 25-30 минут. II этап. Пучок ультрафиолетовых лучей с расстояния 1,0-1,2 см концентрируют на поверхности роговицы. Под воздействием ультрафиолета происходит реакция фотополимеризация увлажненных рибофлавином волокон коллагена. Доза ультрафиолета небольшая и не наносит вреда структурам глаза. Для предупреждения инфекционно-воспалительных реакций со стороны тканей глаза в конце процедуры закапываются капли с антибактериальным и противовоспалительным действием. Для защиты роговицы от негативных внешних условий на период регенерации верхнего роговичного слоя надевают мягкие контактные линзы. Процедура по трансэпителиальной методике, за исключением снятия поверхностного слоя роговиц, проходит аналогично классической. Верхний слой роговицы для улучшения всасывания рибофлавина разрыхляется с помощью специальных препаратов, уменьшающих силу связи между клетками эпителия. Пациенты хорошо переносят этот вид кросслинкинга роговицы, у них наблюдаются слабо выраженные неприятные послеоперационные ощущения и меньше вероятность развития осложнений. В клинике профессора Трубилина используют модифицированную технологию – ускоренный кросслинкинг, что позволяет сократить время процедуры с 1 часа до 35 минут без снижения эффективности.

Реабилитационный период

Строгое выполнение рекомендаций врача по уходу за глазами позволяет предотвратить развитие осложнений, а также сократить время восстановительного периода.

• В первые дни в области прооперированного глаза могут отмечаться болезненные ощущения, повышенная чувствительность к яркому свету.
• Мягкие линзы обычно разрешается снимать через 3 дня, а наружный слой роговицы, нарушенный во время операции, регенерирует к 5-6 дню.
• Четкое следование инструкции по закапыванию капель: до снятия линз – раствор антибиотика капают 4 раза в сутки, противовоспалительные капли используют по специальной схеме 2 месяца.
• Максимально оградить глаза от действия яркого света, пыли, ограничить нагрузку на зрительный аппарат (компьютер, телевизор, чтение).
• В течение первого месяца недопустимо купание в любых водоемах (бассейн, море, река).

Темп восстановления остроты зрения для каждого пациента индивидуален и может варьировать от месяца до полугода.

Результаты коллагенового кросслинкинга

Срок применения методики роговичного коллагенового кросслинкинга в практической офтальмологии относительно невелик. Поэтому информация об отдаленных последствиях и осложнениях пока недоступна.

Метод кросслинкинга признан офтальмологами достаточно эффективным и щадящим методом лечения, который позволяет стабилизировать развитие кератоконуса и предотвратить операцию по трансплантации роговицы, которая является более сложной и дает множество осложнений.

Главный положительный результат – блокирование дальнейшего прогрессирования кератоконуса.

Исследования подтверждают, что прочность роговицы после процедуры кросслинкинга увеличивается более, чем в 3 раза.

По статистике (срок наблюдения 5 лет), у 85% пациентов удалось остановить развитие патологического процесса, а за счет сокращения степени астигматизма у пациентов повышается и острота зрения.

Кросслинкинг цена

Цена на операцию кросслинкинга роговицы в Москве зависит от статуса медицинского учреждения, квалификации врача-офтальмолога, уровня технического оснащения клиники и составляет в среднем 35 000 рублей.

Окончательная цена кросслинкинга роговицы устанавливается после консультации офтальмолога, диагностики, определения методики лечения с учетом стоимости расходных материалов.