Осмотр глазного дна у детей — норма и изменения

Причины отклонений зрения бывают:

• врожденными, то есть те, которые появились еще в период беременности матери;
• приобретенные, образовавшиеся под воздействием какого-либо внешнего фактора.

На развитие зрения у малышей могут оказать влияние заболевания зрительного аппарата либо системные недуги. Отклонения в работе сердечно-сосудистой, эндокринной системы, почек, легких, ЛОР-органов, детские инфекционные заболевания могут спровоцировать нарушения зрения.

Когда проводится первый осмотр

У только что родившегося малыша зрительная система еще не сформирована, ее становление происходит на протяжении нескольких лет. В норме зрение у такого ребенка в два раза хуже, чем у взрослого человека. Как правило, исследование глаз у малыша выполняется впервые, когда ему исполнилось 3 месяца. Во время приема специалист:

• проводит наружный осмотр зрительной системы;
• устанавливает, может ли ребенок фиксировать взгляд на статичном предмете и отслеживать движущийся;
• проводит скиаскопию — определяет рефракцию глаза;
• определяет состояние глазного дна.

Возрастной нормой считается незначительное периодическое косоглазие. При этом малыш должен хорошо удерживать взор, отслеживать предметы. Подвижность глаз должна быть полной и одинаковой для обеих глазных яблок во всех направлениях.

Для определения остроты детского зрения выполняется скиаскопия. Офтальмолог направляет в глаз ребенка луч света и наблюдается за характером перемещения тени в зрачке.

Врач поочередно подносит к глазу линзы и устанавливает, при какой тень перестает перемещаться. После проведения вычислений, устанавливает диагноз.

Для получения уточненных результатов на протяжении 5 суток до обследования малышу проводят атропиновую терапию, капают капли в глазки.

Норма остроты зрения у детей в 3 месяца составляет +3,0 — +3,5 диоптрии, то есть дальнозоркость присуща практически всем здоровым малышам. Это объясняется небольшим размером глазного яблока. С возрастом он увеличивается и зрение ребенка нормализуется.

Офтальмоскопия проводится с целью осмотра глазного дна, также оценивается прозрачность хрусталика и других составляющих оптической системы глаза. Глазное дно у малыша и взрослого существенно отличается. У маленьких детей сетчатка бледно-розовая, диск нерва имеет сероватый оттенок и немного стушеванные контуры.

Первичный осмотр при выявлении патологий

Определить остроту зрения у новорожденных окулисты пытаются редко, в норме она составляет 0,1, но исследовать зрительную систему офтальмолог может непосредственно в роддоме. 

Такая диагностика проводится деткам, которые родились с массой тела до 2 кг. По решению врача полный осмотр выполняется в месяц. Это касается малышей с отклонениями:

• травмами, полученными во время прохождения по родовым путям;
• асфиксией;
• родившихся раньше срока;
• постоянным слезотечением.

Важным показателем в этот период является способность фиксировать взгляд. Месячному малышу демонстрируют яркий предмет, он должен задержать на нем взгляд на несколько секунд.

Диагностика в полгода и год

После трех месяцев зрение малыша становится лучше, он уже может удерживать взгляд на игрушке и брать ее в руки. Родителей должны насторожить такие моменты:

• частая краснота глазных яблок;
• выделения;
• устойчивое косоглазие;
• ритмичные колебания глаз.

При появлении одного из этих симптомов не следует дожидаться плановой проверки, покажите малыша офтальмологу как можно быстрее.

Проверка остроты зрения у ребенка в полгода выполняется в такой же последовательности, как и у трехмесячного. Степень дальнозоркости может незначительно снизиться либо остаться на том же уровне.

Результаты исследований обязательно сравнивают с предыдущими. Косоглазия в этом возрасте быть не должно.

Сетчатка становится розового оттенка, а диск зрительного нерва – бледно-розовым, имеет точные контуры.

В год ребенок с нормальной остротой зрения хорошо различает предметы, воспринимает мимику окружающих, однако стоит учитывать, что зрение в этот период еще отличается от взрослого. На приеме у офтальмолога проводится визиометрия, скиаскопия либо авторефрактометрия, позволяющая уточнить степень рефракции.

Дальнозоркость должна уменьшиться по сравнению с показателями, которые были получены в полгода, и варьироваться в пределах от +2,5 до +3,0 диоптрий.

Проверка остроты зрения у ребенка затем выполняется по достижении им двухлетнего возраста, при оформлении в детское дошкольное заведение (в основном это 3 года), в 4 годика, а также перед поступлением в школу.

В норме зрительных нарушений в этот период быть не должно. Во время учебы осмотры выполняют ежегодно.

Осмотр малышей после трех лет

На приеме офтальмолог производит визуальный осмотр глаз малыша. При изучении глазного яблока оценивает его величину, форму, способность синхронно двигаться. Некоторые патологии специалист может определить сразу, к примеру, косоглазие, инфекционно-воспалительные процессы.

Таблица Орловой для проверки зоркости применяется для детей, достигших трехлетнего возраста. На этом плакате вместо букв располагаются картинки, уменьшающиеся сверху-вниз. Ребенка усаживают на расстоянии 5 метров. Тестирование выполняют в основном без применения коррекционных линз. Если же малыш с нарушениями зрения, то диагноз уточняется с помощью скиаскопии либо авторефрактометрии.

Также в этом возрасте проводится:

• биомикроскопия — оценивается состояние прозрачности составляющих оптической системы глаза;
• офтальмоскопия — исследуется глазное дно;
• периметрия — диагностика, связанная с остротой периферического зрения.

Нормы зрения в детском возрасте

Возраст ребенка — основной критерий, по которому определяется в норме зрительный аппарат или нет. Нормой в детском возрасте считается острота:

• 2 годика — 0,4 — 0,7;
• 3 годика — 0,6 — 0,9;
• 4 годика — 0,7 — 1,0;
• 5 лет — 0,8 — 1,0;
• 6 лет и в более старшем возрасте — 0,9 — 1,0.

Наиболее быстрое увеличение глазного яблока происходит в возрасте до 3 лет, затем он замедляется, поэтому чем старше ребенок, тем меньше степень дальнозоркости. Ее снижения всегда должно происходить адекватно возрасту.

В тех случаях, когда запас дальнозоркости уменьшается стремительно, возрастает риск возникновения близорукости; если же глаза новорожденного имеют большой запас и не растрачивают его со временем, возможно появление патологической дальнозоркости.

Дети с нарушениями остроты зрения должны проходить обследование не реже, чем раз в 6 месяцев, диспансерное наблюдение позволяет своевременно выявить осложнения и провести адекватную терапию.

Возможные нарушения

Самыми частыми отклонениями зрения у малышей являются: близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Оптическая система глаза состоит из нескольких линз. Свет, проходя сквозь них, преломляется и фокусируется на сетчатке.

В случае, если точка соединения лучей располагается перед ней, то у малыша возникает близорукость, если за ней, то дальнозоркость.

В каждом из этих случаев следует отслеживать остроту возрастных изменений у детей и своевременно корректировать.

Подобные патологии могут стать причиной развития амблиопии или ленивого глаза. При этом заболевании импульсы не поступают в головной мозг, и картинка не формируется, поэтому даже если ребенок будет в очках, он все равно не сможет видеть.

Острота человеческого зрения крайне важна для полноценной жизни. Если вы заметили, какие-либо симптомы, свидетельствующие о возможных отклонениях в развитии зрительного аппарата, не откладывайте визит к офтальмологу. Своевременная терапия и коррекция позволяют избежать многих негативных последствий.

Посмотрим в глаза ребёнку

Офтальмологический осмотр дошкольника рекомендуется делать ежегодно. В первые годы жизни, когда зрение формируется, многие проблемы скорректировать легче. Однако родители редко следуют советам врачей. Но мы настаиваем на проведении углублённого профилактического осмотра ребёнка хотя бы за год до школы, в шестилетнем возрасте. 

Цивилизация близоруких 

В современной школе ребёнок получает чрезмерную зрительную нагрузку. Многие предметы и задания, которые раньше были устными, стали письменными. Дети пишут рефераты по музыке и даже по физкультуре, они делают презентации, выполняют тестовые задания на компьютере. Нужна ли зрительная нагрузка в таком объёме – этот вопрос поднимают уже учёные-педагоги.

Но и в дошкольном возрасте дети непосильно нагружают зрение. Речь идёт о гаджетах, с которыми дети расстаются с неохотой, и то по настоятельному требованию родителей.

Не так давно врачи-офтальмологи предупреждали, что чтение бумажных книг лёжа (а ещё и с фонариком под одеялом) может спровоцировать развитие близорукости. Смотреть в гаджеты лёжа, с близкого расстояния (20 см вместо допустимых 40 см) намного вреднее для зрения.

И если чтение под одеялом было не таким уж частым явлением, то доступ к гаджетам есть практически у каждого ребёнка. Иногда это самое увлекательное, что у них есть. 

В офтальмологии появилось понятие «миопическая цивилизация» (миопия – близорукость). Возможно, человеку, в самом деле, скоро не понадобится хорошее дальнее зрение. А вблизи на расстоянии метра-двух он будет всё видеть достаточно хорошо. Но где гарантия, что останется только близорукость слабой степени?

К сожалению, безопасной близорукости не существует!

Если нам удаётся остановить падение зрения ребёнка даже на одну диоптрию, то вероятность развития у него в дальнейшем осложнённых форм зрительных патологий станет меньше на 60 процентов. Профилактический осмотр позволяет выявить неявные зрительные нарушения, которые могут привести к близорукости. 

Что включает в себя осмотр?  

В шесть лет у ребёнка уже можно проверить остроту зрения и при необходимости провести оптическую коррекцию обнаруженных нарушений. Затем мы проверяем положение глаз, чтобы исключить скрытое косоглазие. Оно в самом деле до поры до времени незаметно со стороны.

При этой патологии, если она компенсирована, ребёнок не жалуется на плохое зрение, у него ничего не болит. Однако у детей скрытое косоглазие может привести к нарушению бинокулярного зрения и развитию близорукости, в особенности когда оно становится явным.

 

Скрытое косоглазие вызывается мышечным дисбалансом. Глаза двигают шесть пар мышц, которые должны работать слаженно и синхронно. Но случается, что какие-то мышцы оказываются в большем тонусе, чем другие.

При незначительной разнице мышечного напряжения в мозговые центры поступают соответствующие сигналы, и мышцы начинают работать сбалансированно.

При долгой и интенсивной зрительной нагрузке усилий мозга становится недостаточно, мышечный баланс нарушается.

В зависимости от степени разбалансированности глазодвигательного аппарата врач назначит либо наблюдение и упражнения для глаз (общие и специфические, увеличивающие тонус ослабленных глазных мышц), либо очки, линзы и пр., если скрытое косоглазие спровоцировало или усугубило нарушение зрения. 

Глазное дно мы осматриваем с широким зрачком; для расширения зрачка (и площади обзора для врача) пациенту закапывают специальные капли. Глазное дно – это внутренняя поверхность глазного яблока, устланное сетчаткой, как ковром. Врач может увидеть диск зрительного нерва и сосудистую оболочку. 

Сетчатка совершенно прозрачна. Если в ней всё в порядке, то она незаметна при осмотре, помутнения в сетчатке говорят о патологии. Сетчатка «крепится» в глазу только в центре глазного дна и по периферии. Потому она легко отслаивается. Иногда отслоение сетчатки может спровоцировать даже попадание снежком в глаз. При отслойке сетчатки показано оперативное лечение.   

При осмотре врач обращает внимание на оптическое строение глаза. Глаз представляет из себя систему линз; лучи, проходя сквозь них, попадают на сетчатку. Если фокус оказывается перед сетчаткой, диагностируется близорукость, если позади сетчатки – дальнозоркость. 

Детская дальнозоркость должна соответствовать возрастной норме. Дальнозоркость есть у всех здоровых малышей в силу короткого размера их глаз.

С возрастом дальнозоркость уменьшается, самый быстрый рост глазного яблока происходит в первые три года жизни, в этот период дальнозоркость снижается быстро, затем процесс замедляется. В пять лет дальнозоркость должна составлять +1 диоптрию.

Если глаз растёт быстрее нормы, резерв возрастной дальнозоркости иссякает стремительно, это является фактором риска развития близорукости. Врач определит, нужно ли назначать лечение, возможно, это будут очки лечебного характера. 

Предиктором (предвестником) близорукости у ребёнка может стать астигматизм, который также вызывается нарушением оптического строения глаза, искажением сферической формы роговицы или кривизны хрусталика.

При астигматизме лучи не фокусируются в одной точке сетчатки, поэтому изображение оказывается нечётким. Астигматизм бывает врождённым и приобретённым. Собственно говоря, астигматизм является дефектом оптики, но он может привести к близорукости.

Сегодня детский астигматизм успешно лечится, важно обнаружить его в раннем возрасте.

Астигматизм у детей может также привести к амблиопии, синдрому «ленивого глаза». При амблиопии глаз перестаёт работать как зрительный анализатор, если изображение размыто, двоится, трудно различимо. Амблиопия у детей поддаётся коррекции, но начать лечение надо тоже как можно раньше.

Без визита к офтальмологу заподозрить амблиопию трудно. Ребёнок, по словам родителей, видит и птичек, и самолёты в небе, и крошки на скатерти. Вроде бы всё в порядке, он различает предметы вдалеке и на близком расстоянии. Но родителям невдомёк, что ребёнок может видеть только одним глазом.

 

Прогулки против близорукости

Лучшее, что родители могут сделать для сохранения зрения детей в преддверии школьных нагрузок, это обратиться к офтальмологу для тщательного обследования и выполнить все рекомендации врачей, если обнаружено заболевание. Кстати, в 50 % обращений родители уходят с заключением «Патологий со стороны органов зрения не обнаружено». 

Научите ребёнка пользоваться гаджетами, так же как вы учите детей пользоваться любыми приборами. Детское время пустоты не терпит.

Ребёнок отложил телефон? Позаботьтесь о его дальнейшем занятии, купите щенка, котёнка, пригласите в гости друзей ребёнка. И не забывайте о прогулках, не менее полутора часов и обязательно в дневное время.

Если вы соблюдаете режим прогулок ребёнка, то риск развития у него близорукости уменьшается в 15 раз.

Ирина Смирнова, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, директор офтальмологических центров «ГЛАЗКА».

Записала Елена Климова

Фото depositphotos.com

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Зрение у детей

Нормальное функционирование зрительной системы ребенка — необходимое условие не только для обеспечения самого зрительного процесса, но и для развития всех органов и систем организма, т. к. глаз — это не только орган зрения, но и «потребитель» световой энергии. Благодаря стимулирующему действию света в организме железами внутренней секреции вырабатываются гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и др. Более быстрая адаптация организма новорожденного к внешним условиям, его правильное развитие и рост в большой степени зависят от правильного функционирования зрительной системы. Именно поэтому зрительный анализатор у детей формируется достаточно быстро. Рост и развитие глаза у ребенка в основном завершаются к 2–3 годам, а в последующие 15–20 лет происходит меньше изменений, чем за первые годы.

Особенно важным для дальнейшего нормального функционирования зрительной системы ребенка является правильная закладка и развитие органа зрения еще до рождения.

Существуют особые критические периоды развития, когда закладка того или иного органа становится особенно чувствительной к различным повреждающим факторам.

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что нарушения в развитии глаза могут вызываться:

• авитаминозом А (слепота);
• влиянием хлорида лития (циклопия, анофтальм) и роданида натрия (гидрофтальм);
• гипоксией (катаракта, недоразвитие);
• диагностической рентгенографией беременных (микрофтальм, катаракта, слепота);
• инфекционными болезнями, избыточным или длительным введением препаратов при сахарном диабете (аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта) и т. д.

Однако изменения могут быть обусловлены и влиянием врожденно-наследственных факторов. К моменту рождения глаз ребенка, в случае нормального дородового развития, имеет все оболочки, однако существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.

Глаз новорожденного

Глаз новорожденного имеет значительно более короткую, чем у взрослого, переднезаднюю ось (ок. 16-18 мм) и, соответственно, более высокую (80,0-90,9D) преломляющую силу.

К году переднезадний размер глазного яблока ребенка увеличивается до 19,2 мм, к 3-м годам — до 20,5 мм, к 7-ми — до 21,1 мм, к 10-ти — до 22 мм, к 15-ти годам составляет около 23 мм и к 20–25 — примерно 24 мм.

Однако, величина и форма глазного яблока зависят от вида и величины того или иного вида рефракции (нарушения рефракции — миопия, гиперметропия, нормальная рефракция — эмметропия). Размеры глазного яблока ребенка имеют большое значение при оценке вида и стадии глазной патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.).

Как правило, у детей при рождении и в младшем возрасте глаз имеет гиперметропическую рефракцию — дальнозоркость (по данным исследований она выявлена в 92,8% всех исследованных глаз в возрасте до 3 лет, нормальная рефракция и близорукость в этом возрасте — соответственно 3,7 и 2%). Степень дальнозоркости составляет в среднем 2,0–4,0D. По мере роста глаза его рефракция смещается в сторону нормальной. В первые 3 года жизни ребенка происходит интенсивный рост глаза, а также уплощение роговицы и особенно хрусталика.

Роговица

Роговица — это основная преломляющая структура глаза. Ширина (или горизонтальный диаметр) роговицы у новорожденных в среднем 8–9 мм, к году — 10 мм, к 11 годам — 11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани.

Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм.

Радиус кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение и к 7 годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых (кривизна роговицы может варьироваться от 6,2 до 8,2 мм, в зависимости от вида и величины рефракции глаза).

Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей первого года жизни она составляет в среднем 46–48 D, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 42–44 D. Сила преломления роговицы в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 D больше, чем в горизонтальном, что и обуславливает, так называемый, «физиологический» астигматизм.

В первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов.

В этот период особенно опасно попадание в конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражения глаз, боли и беспокойства ребенка и, следовательно, могут привести к тяжелым повреждениям роговицы (кератиту) вплоть до ее разрушения.

В дальнейшем чувствительность роговицы повышается и у годовалого ребенка она почти такая же, как и у взрослого. См. строение роговицы глаза.

Радужная оболочка

Радужная оболочка — это передняя часть сосудистой оболочки глаза, образует вертикально стоящую диафрагму с отверстием в центре — зрачком, регулирующим поступление света внутрь глаза в зависимости от внешних условий. Радужная оболочка может иметь различную окраску — от голубой до черной. Цвет ее зависит от количества содержащегося в ней пигмента меланина: чем больше пигмента, тем темнее радужная оболочка; при отсутствии или малом количестве пигмента эта оболочка имеет голубой или светло-серый цвет. У детей в радужной оболочке мало пигмента, поэтому у новорожденных и детей первого года жизни она голубовато-сероватая. Окончательно цвет радужки формируется к 10–12 годам. У детей грудного возраста плохо развиты мышечные волокна, расширяющие зрачок и поэтому зрачок узкий (2–2,5 мм). К 1–3-ем годам зрачок приобретает размеры, характерные для взрослых (3–3,5 мм).

Хрусталик

Хрусталик — вторая важнейшая оптическая система, на долю которой приходится около одной трети преломляющей силы глаза (до 20,0 D).

Хрусталик обладает свойством изменять кривизну своей передней поверхности и приспосабливать глаз к ясному видению предметов, расположенных на различных расстояниях (функция аккомодации). Форма и величина хрусталика существенно меняется с возрастом.

У новорожденных форма хрусталика приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр — 6 мм, кривизна передней поверхности — 5,5 мм.

В зрелом и пожилом возрастах толщина хрусталика достигает 4,6 мм, а диаметр — 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности увеличивается до 10 мм, а задней — до 9 мм. Соответственно меняется и преломляющая сила хрусталика: если у детей она составляет порядка 43,0 D, то у взрослых — 20,0 D.

Сетчатка

Сетчатка — важнейшая составляющая зрительного анализатора, являющаяся его периферическим звеном.

Сложнейшая структура позволяет сетчатке первой воспринимать свет, обрабатывать и трансформировать световую энергию в нервный импульс, который далее по цепочке нейронов передается в зрительные центры коры головного мозга, где и происходит восприятие и переработка зрительной информации.

Сетчатка является внутренней оболочкой глазного яблока, выстилающей глазное дно. Самым важным местом сетчатки является так называемое желтое пятно (macula) с центральной (0,075 мм) областью (fovea centralis). Эта область наилучшего восприятия зрительных ощущений.

У новорожденного сетчатка состоит из 10 слоев:

• пигментного эпителия;
• слоя палочек и колбочек;
• наружной пограничной мембраны;
• наружного ядерного слоя;
• наружного плексиформного (сетчатого) слоя;
• внутреннего ядерного слоя;
• внутреннего плексиформного слоя;
• слоя ганглиозных и мультиполярных клеток;
• слоя нервных волокон;
• внутренней пограничной мембраны.

Первые четыре слоя относятся к светочувствительному аппарату сетчатки, а остальные составляют мозговой отдел. После первого полугодия и по мере роста глаза растягиваются и истончаются не только наружные, но и внутренние слои сетчатки.

В связи с этим значительные изменения претерпевает сетчатка в макулярной и особенно фовеолярной (центральной) области: здесь остаются лишь 1-й, 2-й, 3-й и 10-й слои, что и обеспечивает в будущем высокую разрешающую зрительную способность этой зоны. См.

строение сетчатки.

Передняя камера глаза

Передняя камера глаза ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии (в углу) — корнем радужки, ресничным телом, сзади — передней поверхностью радужки, а в зрачковой области — передней капсулой хрусталика.

К моменту рождения ребенка передняя камера глаза уже сформирована, однако по форме и размерам она значительно отличается от камеры у взрослых. Это объясняется наличием короткой передне-задней оси глаза, своеобразием формы радужной оболочки и шаровидной формой передней поверхности хрусталика.

Важно знать, что задняя поверхность радужной оболочки тесно контактирует с межзрачковой областью передней капсулы хрусталика.

У новорожденного глубина передней камеры в центре (от роговицы до передней поверхности хрусталика) достигает 2 мм, а угол камеры острый и узкий, к году камера увеличивается до 2,5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как у взрослых, т. е. около 3,5 мм; угол камеры становится более открытым.

Во внутриутробном периоде развития угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается.

Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (водянка глаза).

Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием слезно-носового канала, но под влиянием слезной жидкости ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. В противном случае, прекращается отток слезы, образуется ее застой и возникает дакриоцистит новорожденных.

Глазница

Глазница является защитным костным остовом, вместилищем глаза и основных его придатков. Характерные особенности глазницы новорожденного состоят в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина глазницы невелика и по форме она напоминает трехгранную пирамиду, ось которой сходится вперед, что иногда может создавать видимость сходящегося косоглазия.

Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. В процессе роста, в основном за счет увеличения больших крыльев основной кости, развития лобной и верхнечелюстной пазух, глазница становится глубже и приобретает вид четырехгранной пирамиды, направление оси выравнивается, в связи с чем, увеличивается межзрачковое расстояние.

К 8-10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как у взрослых.

После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых основные пять:

• формирование области желтого пятна и центральной области сетчатки в течение первого полугодия жизни; из 10 слоев сетчатки остаются в основном четыре — это зрительные клетки, их ядра и бесструктурные пограничные мембраны;
• увеличение функциональной мобильности зрительных путей и формирование их в течение первого полугодия жизни;
• совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни;
• формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими анализаторами в течение первых лет жизни;
• морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в первые (2-4) месяцы жизни.

Новая классификация изменений глазного дна при неофтальмологических заболеваниях у детей и подростков // Центр коррекции зрения «Окулюс»

Осмотр или исследование глазного дна это, в сущности, эндоскопия органа зрения — глаза. Впервые глазное дно описали еще в середине 19 века. С изобретением Гельмгольцем офтальмоскопа прогресс верификации патологических состояний пошел семимильными шагами.

Обращение к описанию глазного дна давно устойчиво вошло в обиход практикующего врача, необходимость осмотра глазного дна включено в медицинские стандарты.

Особенно это касается обследования больных с сосудистой патологией, так как исследование глазного дна помогает уточнить картину системных заболеваний, например, таких как артериальная гипертония любого генеза, атеросклероз, гипотоническое состояние, различные эндокринные заболевания.

заболевания нервной системы и другое. Осмотр глазного дна в динамике позволяет оценить особенности течения, что имеет значение в коррекции выбора лечебных средств.

Информация о строении сосудов глазного дна

И так, что же представляет собой глазное дно — fundus oculi? Что видно на этом таинственном глазом дне? Какую полезную информацию хотим получить от описания картины глазного дна представленную офтальмологом?

Заглянув внутрь глаза, мы увидим переднюю поверхность сетчатки и диск зрительного нерва. В силу относительной прозрачности сетчатки в ней видны сосуды — вены и артерии, которые ветвясь, создают сосудистый рисунок глазного дна.

Артериальная сосудистая сеть глазного дна и глазного яблока как такового формируется глазничной артерией (a. ophtalmica) — ветвью внутренней сонной артерии.

Центральная артерия сетчатки ни участке ее отхождения oт глазничной артерии до зоны прохождении через решетчатую пластинку склеры имеет строение типичное для артерий среднего калибра. Отчетливо развиты все три слоя сосудистой стенки: интима, медиа, адвентиция, заключенные в сосудистое влагалище.

Просвет артерии составляет около 100 мкм, толщина стенки до 20 мкм. Уже внутри глаза центральная артерия сетчатки многократно дихотомически делится. По мере ветвления артерии эластическая мембрана интимы истончается, а мышечный слой теряет компактность и становится не сплошным.

Начиния со второй дихотомии ветви центральной артерии сетчатки теряют особенности, присущие артериям, и превращаются в артериолы.

Центральная вена сетчатки служит единственным коллектором крови как сетчатой оболочки, так и для внутриглазной части зрительного нерва. Поэтому при сужении или закрытии просвета центральной вены сетчатки наблюдается резкое нарушение венозного оттока и повышение давления в капиллярах сетчатки и зрительного нерва. Ход вен параллелен ходу артерий.

Капилляры сетчатки имеют просвет диаметром около 5 мкм. Они начинаются oт прекапиллярных артериол и соединяются в венулы. Эндотелий капилляров, как сетчатки, так и зрительного нерва образуют непрерывный слой с плотными контактами между клетками. Ретинальные капилляры имеют также интрамуральные перициты, которые обладают функцией сокращения и, по-видимому, участвуют в регуляции кровотока.

Таким образом, на глазном дне видны два сосудистых дерева: артериальное и венозное

При оценке картины следует различать:

1. выраженность каждого из них;

2. особенности ветвления артериального дерева;

3. соотношение калибра обоих деревьев;

4. степень извитости отдельных ветвей.

Выраженность и богатство артериального русла индивидуально варьирует в широких пределах. Этот признак в значительной мере зависит от минутного объема крови в центральной артерии сетчатки , от рефракции, возрастных изменений стенки сосудов.

• Чем больше минутный объем крови, тем лучше видны мелкие артериальные веточки и тем богаче и ветвистее артериальное дерево.
• При гиперметропии сосуды сетчатки кажутся шире и ярче, чем при эмметропии, а при миопии уже и бледнее.
• Возрастное уплотнение сосудистой стенки делает менее заметными мелкие артериальные веточки, и артериальное дерево у пожилых лиц кажется бледным.

При рассмотрении отдельных нозологических форм приходится сталкиваться с вполне понятными и объяснимыми трудностями. Представления об этиологии и патогенезе заболеваний, и их классификация постоянно изменяются.

1. В задачу настоящего сообщения не входит уточнение, каких либо спорных вопросов, поэтому будем руководствоваться общепринятыми на сегодня взглядами на патологический процесс.
2. Как мы отмечали ранее, описание глазного дна требует интерпретации с клиническим состоянием, при условии, что клинический диагноз правильный.
3. Рассмотрим для примера состояние глазного дна при гипертонии, которая проявляется целым набором симптомов — наиболее распространенные: с-м Салюса-Гуна, с-м Гвиста, с-м медной и серебряной проволоки, с-м рогов, с-м звезды, отек зрительного нерва.

Мы предлагаем собственную классификацию изменений глазного дна у детей и подростков лишь относительно коррелируемых с общей симптоматикой. За основу взята классификация степеней тяжести изменений дна при гипертонии (Из Keith N.M..Wagener H P., Barker N.W. Some different types of essential hypertension: Their course and prognosis //

Классификация предусматривает описание диска зрительного нерва, артерий до капиллярной зоны, вен, сетчатки. Классификация представляется впервые (таблица 1).

Рабочая классификация степеней изменения глазного дна у детей и подростков

Степень тяжести	Диск зрительного нерва	Артерии и вены сетчатки	Сетчатка
I степень — легкая	>Не изменен.	Соотношение калибра B:A 3:2. Курватура артерий >I-II порядка усилена незначительно по отношению к венам того же порядка. Вены обычного наполнения.	Не изменена
Формулировка заключения	Артериальная ангиопатия I степени.
II степень — средняя	Не изменен.	Соотношение калибра В:А 3:2. Курватура артерий I-II порядка усилена значительно по отношению к венам того же порядка. Прекапиллярные артерии — сосуды III порядка, артериолы извитые. Вены обычного наполнения. Возможно некоторое усиление извитости вен I-II-III порядка	He изменена
Формулировка заключения	Артериальная ангиопатия I-II степени; Артериальная ангиопатия I-II степени преимущественно прекапиллярная.

Ангиопатия носит преимущественно артериальный характер. Отсутствуют изменения в сетчатке.

• Изменений глазного дна, характерных для истинной гипертонии, не отмечали.
• Введения понятия ангиопатии III степени по нашему мнению неправомочно, так как отсутствуют органические изменения на глазном дне.
• Таким образом, в детской и подростковой практике при интерпретации изменений на глазном дне:

1. Отсутствуют органические изменения, что указывает на возможность обратного развития.

2. Изменения не являются устойчивыми во времени и позволяют оценить ситуацию только на момент исследования.

3. Изменения не являются специфическими и при их интерпретации трудно проводить прямую корреляцию с общим патологическим процессом.

4. Изменения сосудов глазного дна у детей и подростков состоят преимущественно из артериальных изменений.

Нарушения зрения у детей

Зрение –  одно из чувств восприятия, с помощью которого мы получаем информацию  о внешних свойствах предметов и их расположении в пространстве. Особенно важно наличие хорошего зрения для детей, поскольку снижение остроты зрения в той или иной степени препятствует полноценному развитию ребёнка.

Причины нарушения зрения

Все причины нарушения функции глаз можно разделить на:  наследственные (передающиеся по наследству), врождённые   (появившиеся во внутриутробном периоде) и приобретённые (возникшие после рождения под воздействием различных внешних факторов). Но это деление относительно, т.к.

та или иная патология может относиться сразу к трём группам, например близорукость (миопия), может передаваться по наследству от родителей, может возникать во время внутриутробного развития, а также может быть приобретённой  вследствие ускоренного роста глаза. Нарушение зрения может быть и не только вследствие заболеваний самого глаза.

При сердечно-сосудистой патологии, при заболеваниях почек, лёгких, ЛОР-органов, центральной нервной системы (головного и спинного мозга), эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), при заболеваниях крови, заболеваниях соединительной ткани (ревматизм), при нарушениях обмена веществ, авитаминозах, различных инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, скарлатина, ветрянка, эпидемический паротит, дифтерия, дизентерия  др.) — при всех этих заболеваниях может отмечаться нарушение зрения.

Диагностика нарушения зрения у детей

Первый осмотр новорожденного офтальмологом может быть проведён ещё в родильном доме. Это в первую очередь касается недоношенных детей, родившихся с весом менее 2 кг,  со сроком гестации (беременности) менее 34 недель. Для этих детей  велик риск развития ретинопатии недоношенных .

Под этим термином подразумевают аномальный рост сосудов сетчатки, который впоследствии может привести к полной отслойке сетчатки и, соответственно, к слепоте. Риск развития заболевания повышается, если ребёнку длительное время (около 1 месяца) проводилась кислородотерапия либо он находился на искусственной вентиляции лёгких.

Чем раньше эта патология будет выявлена,  тем лучше прогноз для зрения ребёнка.

При наличии показаний первое обследование офтальмолога ребенок проходит в 1 месяц . Это дети с врождёнными пороками, перенесенными родовыми травмами, перенесенной асфиксией, недоношенные дети, а также дети с упорным слезотечением или слизисто-гнойным отделяемым.  Обследование включает в себя

• наружный осмотр,
• определение фиксации взглядом предметов,
• определение реакции на свет,
• офтальмоскопия.

Острота зрения при рождении около 0,1, но в таком возрасте обычно офтальмологи её не проверяют. У здорового новорождённого глазные щели узкие, одинаковой формы. Роговица прозрачная, склера голубоватого цвета.

При наружном осмотре можно выявить периодическое косоглазие, что характерно для детей этого возраста из-за несовершенства нервной системы.

При наличии гнойного отделяемого или слёзотечения можно судить о нарушении проходимости слёзных путей.

Для определения фиксации взгляда ребёнку показывают яркую игрушку, при этом он задерживает на ней взгляд в течение нескольких секунд. При внезапном освещении у здорового ребёнка присутствует реакция зрачка на свет (сужение), при этом, как правило,  ребёнок начинает смыкать веки, увеличивается его общая двигательная активность.

Методом офтальмоскопии пользуются для осмотра глазного дна, оценивается прозрачность сред глаза для исключения врождённой катаракты. Для этого используется прибор – офтальмоскоп. При этом можно увидеть структуры, расположенные на глазном дне.

Для более детального осмотра глазного дна необходимо расширить зрачок, что достигается закапыванием в глаз таких препаратов (на выбор), как атропин или тропикамид. Картина глазного дна новорождённого несколько отличается от картины взрослого.

На фоне бледно-розовой сетчатки расположен сероватый диск зрительного нерва со слегка стушёванными контурами с четкой прямолинейной сетью сосудов.

Проверка зрения в 3 месяца

По плану первый осмотр офтальмолога ребёнок проходит в 3 месяца. Проводятся:

• наружный осмотр глаза,
• определение фиксации взгляда и слежения за предметом,
• скиаскопия,
• офтальмоскопия.

При наружном осмотре в норме ещё может определяться небольшое периодическое косоглазие, но в большинстве случаев косоглазие к этому времени полностью исчезает.

Ребёнок уже должен достаточно хорошо фиксировать взгляд, следить за предметами. Также при этом проверяется подвижность глазных яблок.

Подвижность глазных яблок вверх, вниз, вправо и влево должна быть полной и одинаковой на обоих глазах.

Скиаскопия (теневая проба) — суть ее заключается в наблюдении за характером движения тени в области зрачка, создаваемой зеркалом офтальмоскопа, при его покачивании. Для определения степени аметропии к глазу подставляются поочерёдно определённые линзы и  скиаскопия проводится  через них.

Врач отмечает линзу, при которой  тень перестаёт двигаться и,  сделав некоторые расчёты  устананавливает  степень аметропии и выставляет  точный диагноз. Для более точного определения диагноза и его степени перед  проведением скиаскопии необходимо в течение 5 дней закапывать в глаза атропин.

Посредством скиаскопии в этом возрасте уже можно определить остроту зрения. Для  детей в целом  в норме характерно наличие гиперметропии. Нормой  гиперметропии для этого возраста, считается рефракция  +3,0Д — +3,5 Д.

Это обусловлено коротким передне-задним размером глаза, который с возрастом увеличивается, и гиперметропия исчезает.

Картина глазного дна ещё может соответствовать картине месячного ребёнка.

Проверка зрения в 6 месяцев

Следующий осмотр назначен на 6 месяцев. Также проводятся наружный осмотр, определение подвижности глазных яблок, скиаскопия, офтальмоскопия.

Косоглазие в этом возрасте в норме уже отсутствует. Подвижность глазных яблок полная. Результаты скиаскопии сравнивают с предыдущими результатами.

Степень гиперметропии может несколько уменьшиться или ещё остаться на прежнем уровне. Картина глазного дна становится как у взрослого.

Сетчатка розового цвета, диск зрительного нерва приобретает бледно-розовую окраску и чёткие контуры, соотношение колибра артерий и вен равно 2:3.

Проверка зрения в 1 год

Проводится:

• определение остроты зрения,
• скиаскопия или авторефрактометрия (с помощью последнего метода можно достаточно точно определить степень близорукости, дальнозоркости или астигматизма),
• офтальмоскопия.

Об остроте зрения в первые годы можно судить по расстоянию, с которого ребёнок узнаёт игрушки.  В 1 год она равна 0,3-0,6. Результаты скиаскопии (или авторефрактометрии) снова сравнивают с предыдущими результатами. В норме степень гиперметропии должна уменьшиться до +2,5 Д-+3,0Д.

Картина нормального глазного дна: сетчатка розового цвета, диск зрительного нерва  бледно-розовой окраски с  чёткими  контурами, соотношение колибра артерий и вен равно 2:3.

Проверки зрения повторяют в возрасте 2 лет, перед оформлением ребёнка в  детский сад, это, как правило, в 3 года, в 4 года, в 6 лет, перед оформлением в школу и каждый год во время учёбы в школе.

Острота зрения у ребенка

С 3-летнего возраста остроту зрения проверяют при помощи таблицы. Норма остроты зрения в 2 года – 0,4-0,7; в 3 года – 0,6-0,9; в 4 года – 0,7-1,0; 5 лет — 0,8-1,0, в 6 лет  и старше – 0,9-1,0.

До 3 лет происходит интенсивный рост глаза, гиперметропия к этому возрасту значительно снижается. Но глазное яблоко продолжает расти ещё до 14-15 лет.

Так, в 2 года гиперметропия может составлять +2,0Д-+2,5Д, в 3 года – +1,5Д — +2,0Д, в 4 года — +1,0Д — +1,5Д, к 6-7  годам – до +0,5Д. К 9-10 годам гиперметропия должна полностью исчезнуть.

Как видно, с возрастом происходит снижение гиперметропии, что связано с ростом глаза.

Эти показатели гиперметропии, соответствующие определённому возрасту ещё называются запасом дальнозоркости . У новорожденных он равен примерно 3 диоптриям, которые расходуются во время роста глаза. Степень дальнозоркости должна строго соответствовать выше приведённым цифрам в определённой возрастной категории.

Так, например, если у годовалого ребёнка будет определена рефракция +1,5Д, вместо положенных +2,5Д-+3,0Д (это низкий запас дальнозоркости), то очень велик риск развития близорукости. А раннее развитие близорукости может привести к быстрой утрате зрения.

Напротив, при рефракции +5,0Д у годовалого ребёнка – это высокий запас близорукости, который не сможет полностью израсходоваться при росте глаза – возможно развитие патологической дальнозоркости. При этом могут возникнуть  косоглазие и амблиопия. Но, если у ребёнка в  1 год был большой запас дальнозоркости, а в 3 года низкий, то это говорит об ускоренном росте глаза.

Как следствие, развивается близорукость, которая со временем прогрессирует, так как глаз ребёнка всё ещё продолжает расти. В этом случае рекомендуется усиленное внимание к зрению — витамины и профилактическая гимнастика для глаз.

При ускоренном росте глазного яблока сетчатка не успевает расти за внешней оболочкой, нарушается её трофика (кровоснабжение), сосуды растягиваются и становятся ломкими – всё это приводит к дистрофическим изменениям стекловидного тела, сетчатки, кровоизлияниям, а  впоследствии — к отслойке стекловидного тела и сетчатки; и, соответственно, к слепоте.

При обнаружении патологии рефракции, необходимо регулярное (каждые 6 месяцев) диспансерное наблюдение, целью которого являются контроль лечения и своевременное выявление осложнений.