Центральная серозная хориоретинопатия – это патология органа зрения, характеризующаяся серозной отслойкой нейроэпителиального слоя сетчатки в сочетании с отслоением пигментного эпителия или без него. Клинически проявляется снижением остроты зрения, появлением «пятен» перед глазами, макро- или микрофотопсиями, метаморфопсиями, реже фотофобией. Диагностика центральной серозной хориоретинопатии включает в себя проведение флуоресцентной ангиографии, визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии, периметрии, ОКТ. Медикаментозное лечение сводится к дегидратационной и сосудоукрепляющей терапии. При отсутствии эффекта показана лазерная коагуляция сетчатки.
H35.7 Расщепление слоев сетчатки
Центральная серозная хориоретинопатия – это заболевание в офтальмологии, проявляющееся расщеплением слоев сетчатки в связи с повышением проницаемости мембраны Бруха и просачиванием плазмы из капилляров хориоидеи через пигментный эпителий сетчатки. Впервые патология была описана немецким хирургом-офтальмологом Альбертом фон Грефе в 1866 году.
Лица мужского пола болеют в 8 раз чаще женщин. Как правило, патология встречается у людей молодой и средней возрастных групп. С возрастом увеличивается число бинокулярных поражений органа зрения.
Согласно статистическим данным, у 52% пациентов заболевание развивается после применения экзогенных стероидов.
Центральная серозная хориоретинопатия более распространена среди жителей Испании и Азии, редко наблюдается у афроамериканцев.
Центральная серозная хориоретинопатия
В группу риска развития центральной серозной хориоретинопатии входят лица с артериальной гипертензией, гормональным дисбалансом в анамнезе, т. к. механизм циркуляции крови в хориоидее регулируется уровнем кортизола и адреналина. В роли этиологического фактора зачастую выступает изменение гормонального фона в период беременности.
На состояние сосудов оказывает влияние тонус вегетативной нервной системы. Лица с повышенной активностью симпатического отдела подвержены большему риску заболевания, чем люди с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы. Предрасполагает к развитию центральной серозной хориоретинопатии отягощенный аллергический анамнез, наличие атопии у близких родственников.
В частных случаях заболевание развивается на фоне системных патологий (синдром Кушинга, системная красная волчанка).
Повышение проницаемости капилляров сосудистой оболочки глаза провоцируется бесконтрольным введением стероидов, приемом препаратов, содержащих в своем составе силденафила цитрат, или психотропных средств.
Реже возникновение патологии обусловлено осложнением после трансплантации органов. В большинстве случаев диагностируется идиопатическая центральная серозная хориоретинопатия, поскольку установить этиологию заболевания не удается.
Центральная серозная хориоретинопатия возникает в связи с повышением проницаемости капилляров собственной сосудистой оболочки глазного яблока. Выход плазмы в окружающие ткани приводит к серозной отслойке нейросенсорного слоя внутренней оболочки глаза. Как правило, участки отслоения соответствуют местам повышенной экссудации.
Развитие данного процесса обусловлено нарушением транспорта ионов натрия и калия через пигментный слой. Также триггером заболевания выступает патология сосудистой стенки (хориоидальная васкулопатия).
Локальное нарушение микроциркуляции в области собственной сосудистой оболочки является причиной вторичной дисфункции пигментного эпителия.
С клинической точки зрения различают острое, подострое и хроническое течение центральной серозной хориоретинопатии. Острое течение характеризуется внезапной абсорбцией серозной жидкости в среднем за 1-6 месяцев.
При этом острота зрения восстанавливается до референтных значений. При подостром течении спонтанное разрешение наступает на протяжении одного года.
Сохранение клинической картины более 1 года говорит о хронизации процесса.
Пациенты предъявляют жалобы на болезненность в области глазницы, появление полупрозрачных пятен перед глазами. Снижение остроты зрения медленно прогрессирует. Больные чаще отмечают нарушение зрительных функций в утреннее время. Развивается вторичная транзиторная гиперметропия.
Специфическим симптомом данной патологии является увеличение или уменьшение размера рассматриваемого предмета, что указывает на развитие макро- или микрофотопсий. При этом форма самих предметов может искажаться (метаморфопсии). Высокая степень микрофотопсий при одностороннем поражении приводит к нарушению бинокулярного зрения.
Нарушение цветовосприятия или фотофобии возникают крайне редко, однако наиболее комфортным пациенты считают среднюю освещенность помещения. Прогрессирование заболевания приводит к появлению центральных скотом. Больные могут указывать на периодичность возникновения симптоматики при остром течении центральной серозной хориоретинопатии.
Диагностика центральной серозной хориоретинопатии основывается на проведении флуоресцентной ангиографии, визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии, периметрии, оптической когерентной томографии (ОКТ):
- Флуоресцентная ангиография сетчатки. При остром течении заболевания при помощи ангиографии визуализируется один и более участков экссудации через пигментный эпителий. Зачастую при хроническом течении выявляется диффузное просачивание, на что указывает усиление флуоресценции.
- Визометрия. Диагностирует снижение остроты зрения в пределах 0,2-0,3 диоптрий. При этом рефракция гиперметропическая.
- Офтальмоскопия. Офтальмоскопически обнаруживается серозное отслоение нейроэпителиального слоя, нарушение целостности пигментного слоя, субретинальное скопление фибриновых масс и липофусцина.
- Биомикроскопия. Более детальный осмотр можно провести методом биомикроскопии глаза с использованием специальных линз (60, 78 дптр) или контактной трехзеркальной линзы Гольдмана. При этом определяется зона серозной отслойки, которая имеет вид проминирующего очага с нечетким контуром. Форма зоны поражения округлая, ограничена дугообразным рефлексом. В области хориоретинопатии выявляются преципитаты Бэра.
- Периметрия. При проведении периметрии определяются центральные скотомы. На ОКТ визуализируется скопление жидкости между нейроэпителиальным и пигментным слоями.
Дифференциальная диагностика центральной серозной хориоретинопатии проводится с хориоидальной неоваскуляризацией, хориоретинитом, опухолями хориоидеи.
Консервативное лечение центральной серозной хориоретинопатии сводится к проведению дегидратационной и сосудоукрепляющей терапии. С целью уменьшения отечности внутренней оболочки глаза показаны парабульбарные инъекции глюкокортикостероидов. Также данная группа препаратов обладает противоаллергическим эффектом. Для проведения дегидратации рекомендовано назначение диуретиков.
С целью нормализации тканевого метаболизма в дни приема диуретических средств целесообразно применение препаратов калия и магния. Укрепление сосудистой стенки достигается при использовании ангиопротекторов, поливитаминных комплексов.
В случае положительной динамики при последующих визитах к офтальмологу (10-й, 30-й дни) необходимы повторные парабульбарные инъекции глюкокортикостероидов.
Хирургическое лечение
При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения или частых рецидивах заболевания показана лазерная коагуляция сетчатки. Фокальная коагуляция проводится в области поражения пигментного эпителия.
Если дефект располагается в зоне папилломакулярного пучка или на расстоянии менее 500 микрон от фовеолы, рекомендован барраж макулы. После проведения лазерной коагуляции на протяжении 3-7 дней осуществляются инстилляции нестероидных противовоспалительных средств в форме капель.
Критерием эффективности лечения является улучшение остроты зрения на 0,1 дптр и более, уменьшение выраженности центральных скотом на 5-10° и уменьшение отека макулы на 5-10%.
Специфических превентивных мер по развитию центральной серозной хориоретинопатии не разработано.
Неспецифическая профилактика сводится к применению стероидов в минимально эффективных дозировках, ограничению психоэмоционального перенапряжения, контролю уровня артериального давления.
Пациентам, входящим в группу риска или имеющим данное заболевание в анамнезе, необходимо 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога с обязательным измерением внутриглазного давления, проведением офтальмоскопии и визометрии.
Прогноз при центральной серозной хориоретинопатии для жизни и трудоспособности относительно благоприятный, поскольку патология склонна к частому рецидивированию, а восстановление остроты зрения не обеспечивает устранения других клинических проявлений заболевания.
Центральная серозная хориоретинопатия. Доступная цена лечения в Москве
Содержание
- Проявления ЦСХРП
- Диагностика хориоретинопатии
- Лечение
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) – патология центральной зоны сетчатки, обусловленная высокой проницаемостью сосудов, что становится причиной локального отслоения сетчатки.
Сетчатка глаза — это светочувствительная оболочка, задача которой – обеспечение центрального и периферического зрения.
Благодаря прилеганию к сосудистой оболочке, хориоидее глаза, наружные слои сетчатой оболочки получают он нее хорошее кровоснабжение и питание, необходимое для функционирования органа.
Кровоснабжение ее внутренних слоев обеспечивается центральной артерией сетчатки, которая является главной в системе внутреннего кровообращения глаза.
ЦСХРП возникает в случае слабости стенок капилляров сосудистой оболочки глаза, когда жидкость из сосудов начинает просачиваться под ткань сетчатки, постепенно приподнимая ее. Вследствие этого возникает ограниченная локальная отслойка сетчатки.
Заболевание одинаково часто поражает женщин и мужчин в возрасте 20-60 лет. Точной его причины пока не выявлено. Факторами, способствующими возникновению, называют стресс, чрезмерные физические нагрузки, хронические инфекции пр.
Проявления ЦСХРП
Заболевание начинается на фоне общего благополучия внезапно. Оно не сопровождается выраженными признаками и значительным снижением зрительных функций. Иногда перед пострадавшим глазом возникает темное полупрозрачное пятно. Острота зрения чаще всего ухудшается незначительно, в некоторых случаях возможно искажение форм видимых объектов и их размеров.
Диагностика хориоретинопатии
Для выявления центральной серозной хореоретинопатии необходимо провести стандартное офтальмологическое обследование и собрать анамнез с выяснением возможных провоцирующих начало заболевания факторов.
Проверка острота зрения по таблицам выявляет его незначительное снижение, которое обычно корригируется до нормы слабыми «плюсовыми» линзами. Это является признаком доброкачественного характера заболевания. Зоны локальной отслойки сетчатки определяются после расширения зрачка для осмотра глазного дна. Тогда же выявляется их количество.
Обязательная процедура при диагностике ЦСХРП — флуоресцентная ангиография. Это исследование сосудов глаза посредством введения в кровоток специальных медицинских красителей. Именно данный метод позволяет точно выявить зоны патологической проницаемости капилляров (точки фильтрации), ставшие причиной отслоения сетчатки.
Не мене информативным является и выполнение оптической томографии (OCT) сетчатки, дающей возможность выявить ЦСХРП посредством получения «срезов» ретинальных слоев оболочки.
Лечение
Обычно центральная серозная хориоретинопатия нуждается только в офтальмологическом наблюдении и проходит самостоятельно. Все признаки патологии исчезают, зрение восстанавливается. Правда, отдельные проявления ЦСХРП, такие как искажение видимых объектов, могут оставаться достаточно длительно. Однако в некоторых случаях заболевание может приобретать хронический характер.
При необходимости лечения ЦСХРП достаточно эффективным бывает воздействие на зоны поражения лазерным излучением для их коагуляции и блокирования.
Но данная процедура имеет высокий риск нарушения зрительных функций, если выполняется в центральной зоне сетчатки.
Поэтому лазерокоагуляция назначается только при отсутствии самопроизвольного угасания заболевания на сроке 3-4 месяцев от его начала и при расположении зон отслойки на удалении, безопасном для зрения.
В качестве профилактики ЦСХРП пациентам работоспособного возраста обязательно проходить плановые медицинские обследования для обнаружения факторов риска заболевания (хронические инфекции, нарушения обмена веществ и пр.) и своевременного их лечения.
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП, ЦСХ)
Центральная серозная хориоретинопатия (сокращенно — ЦСХ или ЦСХРП, иногда называют серозной макулопатией или серозной остлойкой сетчатки) – офтальмологическое заболевание, которое поражает молодых людей (20-60 лет) и может сопровождаться отслоением нейроэпителия сетчатки. В некоторых случаях патология может также осложняться отслойкой пигментного эпителия.[1]
Заболевание протекает с появлением в поле зрения полупрозрачных пятен, острота зрения снижается. Возможно возникновение искажений при взгляде на окружающие предметы (макро- и микрофотопсий, метаморфопсий), в некоторых случаях развивается светобоязнь.
Для диагностики патологии назначается флуоресцентная ангиография и ОКТ, проводятся дополнительные методы исследования (визометрия, периметрии, офтальмоскопия, биомикроскопия). Ключевыми моментами медикаментозного лечения центральной серозной хориоретинопатии является сосудоукрепляющая и дегидрационная терапия.
В случае слабой ее эффективности, назначается процедура лазерной коагуляции сетчатой оболочки.
Рис.1 Появление серого пятна по центре (при зрении одним глазом) — основной признак ЦСХРП
Распространённость
Первое описание болезни принадлежит немецкому офтальмохирургу Альберту фон Грефе, которое было сделано в 1866 году, а название «ЦХРП» было дано канадско-американским офтальмологом Дональдом Гассом в 1966 году. Заболевание чаще поражает мужчин, как правило, встречается у людей молодого и среднего возраста.
В среднем выявляется 10 случаев в год на 100 000 населения. При этом, у молодых отёк обычно бывает односторонним, у людей среднего возраста преобладает двусторонняя патология. По статистике, больше половины всех случаев заболевания связаны с применением экзогенных стероидов.
Наиболее часто центральная серозная хориоретинопатия встречается у жителей Испании, а также стран Азии, очень редко ее выявляют у африканцев.[2]
Причины заболевания
Основная причина ЦСХРП – высокая проницаемость капиллярной стенки сосудистой оболочки глаза. Обусловленное этим просачивание в окружающие ткани жидкой составляющей крови влечет за собой возникновение серозной отслойки фотосенсорного слоя сетчатки. Обычно, зоны отслоения, это области повышенной экссудации.
Процесс возникает, в ответ на нарушения в транспорте ионов калия и натрия сквозь пигментный слой. В равной мере «виновной» в возникновении патологии можно считать изменение проходимости сосудистой стенки — хориоидальную васкулопатию.
Нарушения местной микроциркуляции в сосудистой оболочке приводят к развитию вторичного поражения слоя пигментного эпителия.
Возникновение ЦСХ особенно часто отмечается у лиц с артериальной гипертонией и нарушениями гормонального фона. Это объясняется тем, что циркуляторная функция крови в сосудистой оболочке регулируется уровнем таких гормонов, как кортизол и адреналин. Этиологическим фактором при этом очень часто становятся изменения гормонального статуса у беременных женщин.
Проницаемость сосудистой стенки напрямую зависит от состояния вегетативной нервной системы – ее тонуса. Люди, у которых активность симпатического отдела чрезмерно высока, также подвержены риску заболевания.
К возникновению центральной серозной хориоретинопатии, кроме того, предрасполагает наличие атопии и других аллергических реакций, у близких родственников, в том числе.
Иногда пусковым механизмом развития патологии становятся системные заболевания, такие как синдром Кушинга, системная красная волчанка.
Высокую проницаемость капилляров могут спровоцировать стероиды, бесконтрольно вводимые с глазными каплями или при приеме психотропных средств, а также препаратов, включающих силденафила цитрат. В единичных случаях, возникновение ЦСХ – это осложнение операции по трансплантации органов.
Описаны случаи возникновения серозного макулярного отёка у беременных. Однако обычно причину возникновения заболевания достоверно определить не удается. В этом случае диагностируется идиопатическая ЦСХРП.
Видео специалиста
Как проявляется ЦСХ
Специалистами принято различать острое, подострое, а также хроническое течение заболевания. Острая центральная серозная хориоретинопатия возникает при внезапной абсорбции серозной жидкости, которая продолжается от 1 до 6 месяцев.
Острота зрения при этом способна восстановиться до изначальных показателей. Подострое течение характеризуется спонтанным разрешением, которое происходит в течение года.
Если клиническая картина ЦСХ сохраняется более 1 года, это свидетельствует о том, что процесс приобрел хроническое течение.
Описывая свои ощущения, пациенты отмечают болезненность в глазничной области, появление в поле зрения полупрозрачных пятен, медленно прогрессирующее снижение остроты зрения. Зрительные функции, как правило, особенно заметно нарушены по утрам. Иногда может развиться преходящая гиперметропия (дальнозоркость).
Основной специфический симптом данной патологии — увеличение либо уменьшение габаритов видимого объекта. Это указывает на наличие у больного макро- или микрофотопсий.
Может казаться, что форма видимых предметов также искажена, в этом случае, речь идет о метаморфопсии.
Если степень возникших микрофотопсий высока, а поражение глаз одностороннее, существует реальная угроза нарушения бинокулярного зрения.[3]
Цветовосприятие при серозной макулопатии практически не нарушено, фотофобии также крайне редки.
Правда, наиболее комфортной, для людей с центральной серозной хориоретинопатией в помещении, считается средняя освещенность. Дальнейшее развитие заболевания сопровождается появлением центральных скотом.
Нередко, при остром течении болезни, пациенты обращают внимание на периодичность возникновения знакомой симптоматики.
Диагностика болезни
Для подтверждения диагноза ЦСХ рекомендовано выполнение флуоресцентной ангиографии сетчатки (ФАГ), но т.к. на данный момент препарат «Флуоресцеин» отсутсвует в РФ, её заменяет оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТА).[4, 5] Также применяются инструментальные методы исследования, как биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, периметрия.
В случае острого течения, флуоресцентная ангиография выявляет локацию участка или нескольких участков экссудации плазмы сквозь пигментный эпителий. При хронической ЦСХ, данный метод позволяет обнаружить диффузное просачивание экссудата, о чем говорит усиление флуоресценции.
Визометрия или определение остроты зрения, обнаруживает снижение показателей на 0,2-0,3 диоптрий в сторону гиперметропической рефракции. Офтальмоскопия дает возможность выявить серозное отслоение нейроэпителия, скопление масс фибрина и липофуцина под сетчаткой, разрывы в пигментном слое.
Рис.2 а — ФАГ сетчатки для оперделения точки просачивания, b — ОКТ до лечения (виден отёк), c — ОКТ после лечения
Для детализации видимого процесса необходимо проведение биомикроскопического исследования, с применением определенных линз (60, 78D) либо линзы Гольдмана.
Область серозной отслойки при этом определяется, как не имеющий четкого контура проминирующий очаг. Пораженная область имеет круглую форму, ограниченную дугообразным рефлексом.
Непосредственно в зоне хориоретинопатии обнаруживаются преципитаты Бэра.
Выполнение периметрии при ЦСХРП выявляет центральные скотомы. ОКТ позволяет визуализировать между нейроэпителиальным слоем и пигментным скопление жидкости.[4] Для исключения хориоидальной неоваскуляризации, хориоретинита и новообразований сосудистой оболочки, рекомендуется проводить дифференциальную диагностику.
Лечение
Тактика консервативного лечения ЦСХ подразумевает сосудоукрепляющую и дегидратационную терапии, применение антигистаминных и успокоительных средств. Дегидратация зон экссудации достигается диуретиками.
В дни их приема, целесообразно также принимать препараты калия и магния, что способствует нормализации тканевого метаболизма.
Прием ангиопротекторов и поливитаминных комплексов, призван помочь укреплению сосудистой стенки.
- Учитывая свясь со стрессом, назначаются успокоительные средства, может быть рекомендована консультация психолога или психотерапевта.
- Некоторые авторы указывают на положительный эффект от применения нестероидных противовоспалительных средств и anti-VEGF препаратов в лечении хронической формы ЦСХРП.[6,7]
- Если необходимый эффект выполненной медикаментозной терапии отсутствует или недостаточен, а также в случае частых рецидивах болезни, необходима лазерная коагуляция сетчатки.[8]
Ее проводят на область патологического изменения пигментного эпителия. Когда участки поражения локализованы в папилломакулярном пучке либо находятся ближе 500 мк к фовеоле, выполняется барраж макулы.
В восстановительном периоде после лазерной коагуляции, назначается закапывание противовоспалительных препаратов, которое осуществляют не менее 3-7 дней. Основной показатель успешного лечения — повышение остроты зрения более чем на 0,1D, уменьшение центральных скотом и макулярного отека.
Рис.3 Медикаментозная терапия и лазер — основные направления в лечении
Прогноз и профилактика
Профилактических мер по предупреждению центральной серозной хориоретинопатии, специфического характера, пока нет. Неспецифические меры подразумевают: снижение доз необходимых стероидов до минимально эффективных, лечение гипертонии, борьбу со стрессом.
Люди из группы риска по данному заболеванию и вылечившиеся пациенты должны дважды в год посещать офтальмолога для контрольных осмотров, проходить офтальмоскопию, визометрию, измерять глазное давление.
Для жизни и трудоустройства прогноз при ЦСХ вполне благоприятный. Однако заболевание часто рецидивирует и устранение создаваемых этим офтальмологических проблем повышающаяся при выздоровлении острота зрения не решает.
Ретинологи нашей клиники имею достаточный опыт результативного лечения центральной серозной хориоретинопатии.
Обращаясь к нам, пациентам гарантирован огромный опыт лучших московских специалистов и индивидуальный подход в каждом конкретном случае.
Цены на лечение центральной хориоретинопатии сетчатки
ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной коснультации, когда будет определено состояние глаз пациента и составлен план лечения.
Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.
Список источников
- van Rijssen TJ, van Dijk EHC, Yzer S, Ohno-Matsui K, Keunen JEE, Schlingemann RO, Sivaprasad S, Querques G, Downes SM, Fauser S, Hoyng CB, Piccolino FC, Chhablani JK, Lai TYY, Lotery AJ, Larsen M, Holz FG, Freund KB, Yannuzzi LA, Boon CJF. Central serous chorioretinopathy: Towards an evidence-based treatment guideline. Prog Retin Eye Res. 2019 Nov;73:100770. doi: 10.1016/j.preteyeres.2019.07.003. Epub 2019 Jul 15. PMID: 31319157.
Центральная серозная хориоретинопатия — современные подходы к лечению
Одним из заболеваний макулярной области сетчатки, приводящих к снижению зрения, является центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ).
Заболевание характеризуется возникновением серозной отслойки пигментного эпителия в центральной зоне глазного дна с одним или несколькими участками деструкции пигментного эпителия (ПЭ) и отслойкой нейроэпителия (ОНЭ) с первичным поражением мембраны Бруха и дисфункцией хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки [6].
К симптомам ЦСХ относятся внезапное появление центральной скотомы, метаморфопсии, микропсии, нерезкое снижение зрения. Острота зрения в большинстве случаев может быть улучшена с помощью слабой гиперметропической коррекции.
Это так называемый диоптрийный синдром, характерный для данного заболевания (имеет значение как для диагностики заболевания, так и для наблюдения за динамикой патологического процесса) [7]. Долгое время ЦСХ считалась болезнью преимущественно молодых мужчин.
В последние годы в литературе появились сообщения об увеличении доли женщин и расширении возрастных рамок возникновения заболевания [14, 28].
В современной офтальмологии ЦСХ принято разделять на острую (типичную) и хроническую (атипичную) [5, 14, 27, 49].
Острая форма ЦСХ, как правило, развивается у молодых пациентов и имеет благоприятный прогноз, характеризуется идиопатической ОНЭ, связанной с появлением «активной точки фильтрации», которая, как правило, соответствует дефекту в ПЭ сетчатки.
Через 3—6 мес после начала заболевания в 70—90% случаев происходит самостоятельное закрытие точек фильтрации, резорбция субретинальной жидкости и прилегание ОНЭ сетчатки. Более длительный период может требоваться для восстановления остроты и качества зрения.
Хроническая форма заболевания, как правило, развивается у пациентов старше 45 лет, чаще имеется двустороннее поражение, в основе которого лежит декомпенсация клеток ПЭ, сопровождающаяся развитием необратимых атрофических изменений в центральных отделах сетчатки и нарушением зрительных функций [5, 14, 34].
Причины возникновения ЦСХ до сих пор остаются неясными. При исследовании факторов риска многими учеными было отмечено, что определенную роль в развитии заболевания играет неврологический статус пациентов. ЦСХ чаще возникает у лиц, которые находятся под влиянием стресса или имеют предрасположенность к развитию психических расстройств [6, 14, 47].
Существуют доказательства более высокой частоты развития ЦСХ при экзогенном воздействии кортикостероидов (например, при бронхиальной астме, аутоиммунных заболеваниях и т.д.) [18]. Здесь сразу встает вопрос о целесообразности широко распространенного в нашей стране назначения кортикостероидов для лечения ЦСХ.
Анализ данных литературы последних лет показал отрицательное влияние этих препаратов на течение и исход заболевания [4, 18].
Нередко факторами риска развития болезни являются перенесенные вирусные заболевания, наличие очагов хронической инфекции (чаще в области носоглотки, корней зубов) [6, 46].
Исходя из сказанного выше, первое в лечении ЦСХ — наблюдение. Поскольку прогноз хороший, в 80—90% случаев наблюдается спонтанное прилегание отслойки нейросенсорной части сетчатки, по данным литературы, рекомендуется динамическое наблюдение длительностью до 3 мес.
Этот срок может быть уменьшен, если нарушения зрения значительно влияют на деятельность пациента в повседневной жизни, если через 1,5—2 мес от начала заболевания не наблюдается улучшения или после предыдущих эпизодов ЦСХ у пациента сохраняются жалобы на снижение остроты и качества зрения.
Существует мнение, что применение ацетазоламида в терапевтических дозах с перерывами в течение 6 нед уменьшает время исчезновения субъективных и объективных признаков ЦСХ, однако лечение не влияет на финальную остроту зрения и число рецидивов [38]. При этом у большинства пациентов наблюдались побочные эффекты, связанные с приемом ацетазоламида, включая парестезии, нервозность, расстройства желудка.
Для лечения ЦСХ используются различные методики лазерного лечения.
При наличии одной или нескольких точек просачивания красителя, по данным флюоресцентной ангиографии, расположенных далеко от фовеолярной аваскулярной зоны, эффективным и относительно безопасным методом является надпороговая коагуляция сетчатки, причем расстояние от аваскулярной зоны, по данным различных авторов, варьирует от 250 до 500 мкм [7, 11].
Для лечения используется лазерное излучение видимого диапазона на длине волны 0,532 мкм и ближнего ИК-диапазона на длине волны 0,810 мкм, так как именно их спектральные характеристики обеспечивают максимально щадящее воздействие на ткани глазного дна [1, 16, 17, 21, 33, 37]. Параметры излучения подбираются индивидуально, до появления очага коагуляции 1-го типа по классификации L’Esperance.
При использовании излучения на длине волны 0,532 мкм мощность варьирует от 0,07 до 0,16 Вт, длительность воздействия 0,07—0,1 с, диаметр пятна 100—200 мкм. При использовании излучения на длине волны 0,810 мкм мощность варьирует от 0,35 до 1,2 Вт, длительность воздействия 0,2 с, диаметр пятна 125—200 мкм.
Многие исследователи считают, что риск повторения заболевания в коагулированных глазах меньше, чем в некоагулированных [3, 7, 32].
Несмотря на несомненную эффективность надпороговой коагуляции точек фильтрации, метод имеет ряд ограничений, нежелательных эффектов и осложнений, таких как атрофия пигментного эпителия, формирование субретинальной неоваскулярной мембраны и появление абсолютных скотом [23, 42, 44].
Расширение возможностей в лечении ЦСХ связано с широким применением в клинической практике микроимпульсных режимов лазерного излучения [10, 12, 13, 15, 19, 20, 35, 40].
При этом наиболее перспективно использование излучения диодного лазера на длине волны 0,81 мкм, спектральные характеристики которого обеспечивают его избирательное воздействие на микроструктуры хориоретинального комплекса [1].
В микроимпульсном режиме лазеры генерируют серию («пачки») повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверх малой длительности, коагуляционный эффект которых, суммируясь, вызывает повышение температуры только в ткани мишени, т.е.
в пигментном эпителии. Благодаря этому в смежных структурах не достигается порог коагуляции, так как они успевают остыть, и это позволяет в большей степени минимизировать повреждающий эффект в отношении нейросенсорных клеток [8].
Таким образом, при наличии точек просачивания, расположенных суб- или юкстафовеолярно, особенно на фоне атрофических изменений ПЭ, большинством исследователей применяется субпороговая микроимпульсная лазеркоагуляция сетчатки (СМИЛК) с использованием излучения диодного лазера на длине волны 0,810 мкм [3, 8, 9, 24, 43]. Эффективность указанной методики в лечении патологических состояний, связанных с отеком в макулярной зоне, в том числе ЦСХ, подтверждена во многих исследованиях [3, 8, 11, 15, 20, 24, 29]. Также после проведенных лазерных вмешательств отмечено отсутствие осложнений, характерных для надпороговой коагуляции. Кроме того, Л.И. Балашевич и соавт. [3], сравнивая эффективность обеих методик при сроке наблюдения 12 мес, выявили, что микроимпульсное лазерное воздействие более эффективно по сравнению с традиционной коагуляцией сетчатки при лечении острых форм ЦСХ. К концу срока наблюдения регресс ОНЭ составил 92,85 и 60% соответственно, причем выбор метода лечения не сказался на частоте рецидивов заболевания: 6,7 и 8% в первой и второй группах пациентов. При хронической форме ЦСХ авторы применяли только СМИЛК, так как точки фильтрации располагались очень близко от аваскулярной зоны. Регресс ОНЭ к концу срока наблюдения составил 66,7%.
Существуют различные модификации СМИЛК [8, 11]. В последние годы альтернативным методом лечения хронической формы ЦСХ становится фотодинамическая терапия (ФДТ) с препаратом визудин.
Данная методика, направленная на закрытие точки фильтрации вследствие дефекта ПЭ, может ускорить устранение экссудации за счет хориокапиллярной окклюзии и прекращения просачивания в этой зоне. После ФДТ наступает реконструирование хориоидальных сосудов и снижение их проницаемости.
Положительный эффект ФДТ при лечении указанного заболевания получен многими исследователями. По данным различных авторов, приблизительно у 85—90% пациентов происходит регресс ОНЭ сетчатки, сохраняется высокая острота зрения — в среднем 0,6—0,7 [5, 39, 41, 45, 48].
Кроме того, ряд авторов [5, 32, 36], проведя сравнительное исследование эффективности использования визудина в полной дозе, применяемой при хориодальной неоваскуляризации, и в половинной, выявили одинаковую эффективность методик.
Однако они отметили целесообразность использования половины стандартной дозы при лечении хронической ЦСХ, так как это позволяет избежать возможных осложнений (появление жалоб пациентов на увеличение пятна перед глазом, на ангиограммах в зонах воздействия выявлялись новые зоны атрофии ПЭ).
В литературе имеются единичные сообщения о применении транспупиллярной терапии в лечении хронической формы ЦСХ [22, 25]. Авторы отмечали статистически достоверное (р
Laser treatment of chronic central serous chorioretinopathy with a point of leakage in the subfoveolar zone without fluorescein angiography
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) — часто встречающееся заболевание центральной зоны сетчатки, поражающее людей молодого трудоспособного возраста.
В то же время ЦСХ — одно из наименее изученных заболеваний, включённых в группу пахихориоидальных. Для ЦСХ характерно появление отслоек пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки в области макулы.
Многие авторы связывают появление заболевания со стрессом, однако до сих пор причина и патогенез ЦСХ до конца не выяснены [1–3].
Несмотря на то обстоятельство, что основным методом диагностики ЦСХ служит флюоресцентная ангиография глазного дна, в последнее время появляются работы по корреляции изменений в пигментном эпителии сетчатки, выявленных с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) и флюоресцентной ангиографии глазного дна [4]. Многие специалисты рассматривают флюоресцентную ангиографию как инвазивную, с риском нежелательных явлений, поэтому перед её проведением учитывают ряд противопоказаний, способных усугубить состояние пациента во время или после исследования [5, 6].
По классификации ЦСХ делят на острую (типичную) и хроническую (атипичную). Острая форма ЦСХ характеризуется внезапным появлением процесса с точкой фильтрации и транссудативной отслойкой нейроэпителия.
Чаще всего острая форма имеет благоприятный прогноз и самопроизвольно разрешается, но при отсутствии закрытия точки фильтрации возникает хронический процесс, поэтому ЦСХ сроком 3 мес и более относят к хронической форме, которая требует лечения [2, 4, 7].
Последние работы многих авторов показывают, что длительное ожидание самопроизвольного разрешения процесса может привести к необратимым дистрофическим изменениям в фоторецепторном слое фовеолярной зоны сетчатки и, соответственно, к низкому зрению даже после прилегания пигментного эпителия и нейроэпителия [5, 8, 9].
В настоящее время существует много методов лечения хронической формы ЦСХ. Основная цель лечения при ЦСХ — прилегание нейроэпителия сетчатки [2, 6–10].
Различные лекарственные препараты свою эффективность не доказали, поэтому в настоящее время идут поиск и разработка различных методик лазерного лечения данной патологии.
Эффективность лазерного лечения ЦСХ достигается за счёт слабого термического воздействия на зону фильтрации, в результате чего прекращается поступление жидкости в сетчатку, происходит активация насосной функции пигментного эпителия и ускоряется резорбция субретинальной жидкости [6, 11].
Лазерное лечение при ЦСХ считают высокоэффективным, но при наличии точки просачивания в зоне фовеолы многие авторы остерегаются осуществлять такую терапию. Эти данные убеждают нас в необходимости поиска дополнительной диагностики и усовершенствования методики лазерного лечения хронической ЦСХ с точкой фильтрации в аваскулярной зоне [2, 12].
- Цель исследования — разработать метод диагностики и лечение больных хронической ЦСХ с точкой фильтрации в фовеолярной зоне с помощью лазера Integre Pro Scan 561 нм.
- Для поставленной цели решали следующие задачи:1) выявить ОКТ-признаки точки просачивания и провести лазерное лечение без проведения флюоресцентной ангиографии;
- 2) оценить влияние лазерного лечения на динамику остроты зрения и толщину сетчатки по данным ОКТ.
Под наблюдением находились 26 пациентов (32 глаза) в возрасте от 32 до 54 лет (средний возраст 41,4±2,4 года) с хронической ЦСХ (16 мужчин и 10 женщин). Все пациенты жаловались на затемнение, уменьшение контрастности изображения, микропсии, а также наличие пятна в глазу. Острота зрения до лазерного лечения в среднем составляла 0,78±0,15 (от 0,7 до 1,0).
Всем пациентам было проведено комплексное офтальмологическое обследование. При ОКТ использовали спектральный оптический когерентный томограф RTVue-100 (Optovue, США), с помощью которого оценивали высоту отслойки нейроэпителия и толщину сетчатки в центральной зоне.
Всем пациентам была проведена ОКТ в режиме ангиографии (ОКТ-ангиография) для исключения наличия признаков хориоидальной неоваскуляризации. С помощью режима En Face ОКТ-ангиографии определяли точку фильтрации, признаком которой была деструкция пигментного эпителия в зоне отслойки нейроэпителия либо локальная отслойка пигментного эпителия.
Толщина сетчатки в центре фовеа по данным ОКТ была от 278 до 482 мкм (в среднем 322,6±45,1 мкм), а высота отслойки нейроэпителия — от 128 до 342 мкм (в среднем 180,2±16,2 мкм).
У всех пациентов точка фильтрации диагностирована в субфовеолярной или юкстафовеолярной зоне (150 мкм от фовеолы). Субфовеолярная точка фильтрации выявлена на 10 глазах, юкстафовеолярная — на 22 глазах.
Всем пациентам проводили лечение на лазерной установке Integre Pro Scan (Ellex, Австралия). До лечения осуществляли подбор лазерной энергии путём нанесения единичных коагулятов за пределами сосудистых аркад, о чём было сообщено пациенту.
Подбор мощности лазера начинался при экспозиции 10 мс с самых низких параметров мощности, постепенно увеличивая их на 10 мВт до получения коагулята I степени по классификации L’Esperance. Для лазерного воздействия использовали диаметр пятна 50–100 мкм, количество аппликатов составляло от 3 до 12.
Лазерное вмешательство проводили под местной инстилляционной анестезией 0,5% раствором проксиметакаина (алкаина) с использованием контактной линзы Ocular Mainster 1Х.
Повторный осмотр после лечения выполняли через 1 и 6 мес. При контрольном осмотре определяли остроту зрения, проводили ОКТ с измерением толщины сетчатки в центральной зоне и ОКТ-ангиографию.
Первый контрольный осмотр пациентов осуществляли через 1 мес после лазерного лечения, осложнений не было. Субъективно все пациенты отметили улучшение зрения, исчезновение пятна перед глазом и микропсии, а также повышение контрастности и улучшение качества центрального зрения.
При офтальмоскопии зоны отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия в области фовеа не выявлено. В зоне лазерного воздействия видимых повреждений сетчатки не было, жалоб пациентов на появление скотомы не зафиксировано. Дополнительного лазерного воздействия не потребовалось.
При определении остроты зрения через 1 мес выявлена следующая положительная динамика: средняя максимально корригируемая острота зрения увеличилась с 0,78±0,15 до 0,89±0,08 (p >0,05), через 6 мес было дополнительное увеличение до 0,92±0,04 (p >0,05).
По данным ОКТ на всех глазах зарегистрировано полное прилегание нейроэпителия сетчатки, отслойка нейроэпителия отсутствовала. Толщина сетчатки в фовеа по данным ОКТ уменьшилась в среднем на 216,2±11,2 мкм (p
Что такое центральная серозная хориоретинопатия: симптомы, диагностика и методы лечения
- Центральная серозная хориоретинопатия (центральная хориопатия) — заболевание, связанное с повышенной проницаемостью сосудов, из-за чего происходит локальное отслоение сетчатки.
- Центральная серозная хориопатия возникает преимущественно у молодых людей (чаще у мужчин).
- При центральной серозной хориоретинопатии наблюдается повышенная проницаемость капилляров в сосудистой оболочке глаза, за счет чего жидкость из кровотока начинает избыточно поступать под сетчатку и вызывает ее отслойку.
- Обычно заболевание развивается в возрасте от 20 до 60 лет.
- Точной причины заболевания на настоящее время не выявлено, предполагается влияние постоянного стресса, тяжелых физических нагрузок.
- Болезнь, как правило, начинается внезапно, на фоне общего благополучия.
Основные симптомы:
- снижение зрения наблюдается при возникновении поражения центральной зоны сетчатки, которая обеспечивает хорошее качество зрения;
- искажение предметов, изменение их формы и размеров.
- возможно появление темного полупрозрачного пятна перед глазом, появление которого также снижает качество зрения;
Проявления заболевания связаны с отслоением сетчатки, а выраженность этих симптомов зависит от расположения и величины отслоения сетчатки.
Диагностика.
Проводится комплексное офтальмологическое исследование.
Стандартом диагностики центральной серозной хориоретинопатии является исследование сосудистой системы глаза при использовании специальных красителей, которые вводят в кровоток, так называемая флуоресцентная ангиография глазного дна. Благодаря этому методу удается выявить, так называемые точки фильтрации – области повышенной проницаемости капилляров сосудистой оболочки глаза, которые являются причиной отслойки сетчатки.
Лечение.
Обычно центральная серозная хориоретинопатия проходит самостоятельно, исчезают все симптомы и зрение восстанавливается. Хотя отдельные симптомы в виде искажения предметов могут оставаться на некоторое время.
Лекарственное лечение применяется, в основном при выраженном стрессе, и кроме успокаивающих и снимающих нервное напряжение препаратов, может включать также средства, улучшающие тонус и укрепляющие сосудистую стенку.
Так же эффективно лазерное лечение глаз, так как за счет прямого воздействия на появившиеся точки фильтрации происходит их закрытие.
Но в виду того, что разрушается также и ткань сетчатки, может пострадать и зрение, особенно если лазерное лечение проводится близко к центральной зоне.
Таким образом, лазерное лечение рекомендуется при отсутствии самостоятельного улучшения признаков заболевания в сроки 3-4 месяцев, при расположении точек фильтрации на безопасном расстоянии от центральной зоны.