Имплантация клапана Ахмеда при глаукоме — сколько стоит и где делают

Глаукома представляет собой совокупность нарушений, обусловленных затруднённым оттоком жидкости из передней камеры глаза. С течением времени повышенное внутриглазное давление приводит к органическим изменениям в тканях зрительного нерва, вызывая его атрофию.

При отсутствии лечения или его неэффективности глаукома ведет к полной слепоте, поскольку чувствительные ткани вследствие постоянного нарушения трофики отмирают без возможности восстановления.

Клапан Ахмеда — одно из решений, которое позволяет сохранить нормальное внутриглазное давление и избежать слепоты.

Больные, у которых при консервативном лечении глаукомы не наблюдается положительная динамика, вынуждены прибегать к хирургической помощи, заключающейся в установке различных дренажных систем, которые обеспечивают отток жидкости. Попытки создания таких имплантатов предпринимались неоднократно, однако на сегодняшний день наиболее эффективной системой признан клапан Ахмеда.

Принципиальное отличие клапанного устройства, внедрённого в практику офтальмохирургии М. Ахмедом в 1993 году, состоит в том, что такой дренаж обеспечивает отток жидкости только при показателях ВГД, превышающих нормальные значения.

Таким образом, имплантация клапана Ахмеда, обеспечивая функцию оттока жидкости, одновременно исключает возможный избыточный эффект в виде внутриглазной гипотонии.

В состав клапана Ахмеда входят трубочки с силиконовыми мембранами, открывающимися при давлении 10-12 мм рт. ст. Доказана высокая эффективность имплантации такого устройства при осложнённой и рефрактерной глаукоме. Данная дренажная система позволяет снизить потребность в постоянном применении лекарственных средствах в случаях:

• одновременной афакии и глаукомы;
• артифакии (искусственном хрусталике);
• увеальной глаукомы;
• повышенного ВГД после витреоретинальной хирургии;
• при неоваскулярной глаукоме;
• после сквозной кератопластики.

Видео операции

Имплантируемый клапан связывает посредством трубочек переднюю камеру с субтеноновым пространством и обеспечивает вывод избытка жидкости только при определённом уровне ВГД. Как только давление снижается до нормы, мембрана клапана перекрывает просвет каналов и прекращает отток.

Показаниями к имплантации клапана Ахмеда являются:

• Аниридия, травматическая и неоваскулярная вторичная глаукома в случаях неэффективности хирургического лечения;
• Декомпенсированная глаукома как следствие проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов;
• Рубцовые изменения конъюнктивы (как осложнение после иссечения или травмирования);
• Низкая эффективность хирургического лечения (трабекулэктомии, трабекулотомии, гониотомии) врождённых форм глаукомы.

Функциональным элементом клапана Ахмеда является т.н. склеральный эксплантат, формирующий фильтрационную подушку.

Дистальный конец шунта локализуется в передней камере и обеспечивает перетекание жидкости в зону вокруг эксплантата (в 10-12 мм от лимба).

Отток жидкости происходит пассивно при повышении внутриглазного давления, показатели которого зависят от толщины капсульной стенки и площади инкапсуляции.

Возможные осложнения после имплантации клапана Ахмеда

Установка клапана Ахмеда производится хирургически. Как и любое оперативное вмешательство, имплантация дренажной системы несёт определённые риски. В данном случае наиболее вероятны следующие осложнения:

В нашем офтальмологическом центре Вы или Ваши родственники могут установить клапан Ахмеда и устройства других модификаций у опытных хирургов, по приемлемым ценам. Доверяйте зрение профессионалам!

Эффективность операции

Говорить об абсолютной эффективности клапана Ахмеда, не предусматривающей дальнейшую терапевтическую поддержу лекарственными препаратами, можно в 30% случаев.

Результативность имплантации во многом зависит от исходных показателей, типа и стадии глаукомы, на которой проведено лечение. Если уровень ВГД не превышал 21 мм рт. ст., то у 50-70% пациентов после операции наблюдается устойчивое улучшение.

Внутриглазное давление держится на безопасном уровне, глаукома не прогрессирует. Требуемый объём местных противоглаукомных препаратов существенно ниже.

В случае неоваскулярной глаукомы операция менее эффективна из-за продолжающейся атрофии глазного яблока и прогрессирующей деструкции сетчатки, протекающей с нарушениями зрительной функции. Дополнительно используемый в ходе операции антиметаболит «Митомицин С» повышает эффективность работы клапана Ахмеда.

Стоимость операции

Цена антиглаукоматозной хирургической операции с имплантацией клапана Ахмеда в нашем офтальмологическом центре начинается от 69 000 рублей и зависит от категории сложности.

Кроме того, доступны и другие эффективные методы снижения внутриглазного давления: лазерные (селективная трабекулопластика, иридэктомия) и ножевые (синустрабекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и т.д.

) операции на самом современном оборудовании у опытных офтальмохирургов.

Со всем перечнем расценок на лечение глаукомы Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Имплантация клапана Ахмеда при глаукоме

Клапан Ахмеда – это устройство, которое позволяет контролировать уровень внутриглазного давления у пациентов с любым типом глаукомы. Использование этого приспособления помогает снизить количество применяемых лекарственных капель, а риск гипотонии сводится к минимуму.

Выглядит клапан Ахмеда как система трубочек, расположенных на задней поверхности эксплантата, которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и субтенноновым пространством.

Внутри трубочек расположены клапаны, которые чувствительны к оказываемому давлению и способны регулируют поток внутриглазной жидкости.

Так как в ходе операции возможно развитие осложнений, следует доверить выполнение вмешательства только опытному специалисту.

Показания

Показания к установке клапана Ахмеда включают:

1. Отсутствие эффективности после операции по поводу вторичной глаукомы (трабекулэктомия с или без использования антиметаболитов).
2. Декомпенсированная форма глаукомы (после оперативной трабекулэктомии с применением антиметаболических препаратов).
3. Выраженные рубцовые изменения конъюнктивы, возникшие после ее иссечения.
4. Низкая эффективность оперативного лечения (трабекулотомия, трабекулэктомия, гониотомия) врожденной формы глаукомы.

В состав устройства (клапана Ахмеда) входит склеральный эксплантат, формирующий фильтрационную подушку. В передней камере глазного яблока находится дальний конец шунта. По нему жидкость перетекает в область эксплантата, расположенного в 10-12 мм от лимба.

Если повышается уровень внутриглазного давления, то открывается клапан и пассивным путем жидкость из одной камеры переходит в область вокруг фильтрационной подушки. В результате происходит выравнивание давления, зависящее от площади инкапсуляции и толщины капсульной стенки.

Видео о установке клапана

Осложнения

При установке внутрь глаза клапана Ахмеда могут возникнуть различные осложнения:

1. Уменьшение размера передней камеры глазного яблока за счет увеличения объема оттекаемой жидкости. Для коррекции этого осложнения достаточно в ранний послеоперационный период наложить регулируемые швы. Это позволит уменьшить просвет шунта.
2. Дистрофия роговицы возникает при плохой фиксации шунта. При этом имеется непосредственный контакт вещества роговицы с имплантатом.
3. Если шунт контактирует с поверхностью хрусталика, то возможно развитие и прогрессирование катаракты.
4. Дислокация шунта из полости передней камеры глаза.
5. В области прилегания шунта могут формироваться трофические изменения и пролежни. Для снижения риска подобного осложнения трубки клапана Ахмеда покрывают донорской склерой.
6. Возможна окклюзия шунта инородным предметом, частичкой радужки, веществом стекловидного тела или кровяным сгустком.
7. Двоение в глазах развивается при нарушении работы глазодвигательных мышц, которые перестают сокращаться содружественно. Это чаще всего бывает при прилегании имплантата к прямой мышце глаза, а также при большой его площади.
8. Формирование плотной капсулы, которая покрывает фильтрационную подушку. Это осложнение со временем возникает у 10% прооперированных пациентов.
9. Поздние эндофтальмиты.

Исходы

Результат при установке клапана Ахмеда зависит от степени внутриглазной гипертензии и от типа глаукомы. Если уровень внутриглазного давления не превышает 21 мм рт.ст., то совместно с медикаментозной терапией эффективность достигает 50-70%. При отсутствии местного лечения специальными препаратами, эффективность операции снижается до 30-35%.

Если у пациента неоваскулярный тип глаукомы, то эффективность операции низкая, так как при этом продолжает прогрессировать деструкция сетчатки и атрофия глаза, сопровождающаяся нарушением зрительной функции. Для повышения эффективности операции во время установки клапана Ахмеда используют препарат митомицин.

Стоимость операции

Своим пациентам мы предлагаем антиглаукоматозные операции с имплантацией клапанов различных модификаций по цене 50 000 рублей (за 1 глаз). Более подробно со стоимостью хирургического лечения глакуомы в нашем офтальмологическом центре Вы можете уточнить в разделе ЦЕНЫ. 

Мнение (отзыв) офтальмолога о клапане Ахмеда

Клапан Ахмеда при глаукоме

Дренажная хирургия является отдельным направлением общей офтальмохирургии, чьи операции направлены на повышение результатов традиционных оперативных вмешательств посредством имплантации определенных дренажей. Такие дренажи препятствуют излишнему рубцеванию и предотвращают блокировку сформированным путям оттока.

Дренажи-имплантаты представляют собой пластические устройства, которые поддерживают связь между передней камерой глаза и его субтеноновым пространством. Одни типы современных дренажей выполнены как трубочка, которая служит для оттока внутриглазной жидкости. Другие не имеют внутреннего отверстия и внутриглазная жидкость оттекает вдоль их поверхности.

Существуют и такие, чья конструкция довольно сложна, это дренажи имеющие клапан (Ahmed, Krupin) и не имеющие клапана (Molteno, Baerveldt). Такие дренажи чувствительны к изменениям давления и реагируя на него регулируют фильтрацию.

И все же, вне зависимости от вида дренажа, все устройства призваны решить одну задачу – снизить внутриглазное давление посредством улучшения оттока.

Показания к имплантации дренажных клапанов

Имплантация дренажей проводится далеко не во всех случаях антиглаукоматозных операций. Для их установки существуют следующие показания:

• Отсутствие компенсации глаукомы после операции трабекулэктомии с применением антиметаболитов.
• Вторичная оперированная глаукома не завершившаяся успехом после трабекулэктомии с антиметаболитами либо без них (травматическая, неоваскулярная и аниридная глаукома).
• Выраженная рубцовая трансформация конъюнктивы, с возможностью ее тщательного иссечения.
• Не завершившееся успехом хирургическое лечение некоторых видов врожденной глаукомы (трабекулотомия, трабекулэктомия, гониотомия).

Виды и типы дренажей

Специалисты Центра коррекции зрения в своей клинической практике применяют имплантаты Molteno, Baerveldt, Krupin и Ahmed (клапан Ахмеда). Последний, является наиболее часто используемым и популярным. В основу конструкции всех имплантатов положено оригинальное техническое решение дренажа Molteno.

Имплантат имеет склеральный эксплантат, задача которого — создание функционирующей фильтрационной подушки. Свободный конец полой трубочки, шунт для оттока внутриглазной жидкости, помещают в переднюю камеру глаза.

Отток осуществляется в инкапсулированный участок вокруг эксплантата, который остается на 10-12 мм кзади от лимба. Внутриглазное давление снижается пассивно, в соответствии с уровнем ВГД, посредством оттока внутриглазной жидкости через стенку капсулы дренажа.

Динамика снижения уровня давления напрямую связана с сопротивлением оттоку (чем стенка капсулы толще, тем ВГД выше), а также с общей площадью инкапсуляции (чем поверхность больше, тем ВГД ниже).

Об операции

В Глазной клике на Курзенкова антиглаукомные операции с имплантацией дренажей выполняются под местной анестезией (глазные капли и укол). В процессе операции пациент слышит и понимает все, что происходит вокруг (доктор может комментировать каждый этап вмешательства).

Боль в ходе операции не чувствуется совсем, однако ощущается легкий холодок от прикосновения инструментов и воды.

Пациенту необходимо принять к сведению, что подобные операции относятся к микрохирургическим и проводятся под микроскопом с большим увеличением, а это означает, что любые движения глазом или головой даже незначительные, существенно затрудняют работу хирурга, что способно сказаться отрицательно на результате вмешательства.

Поэтому при ощущении предоперационного беспокойства, лучше попросить у медсестры успокоительного. Так как операции с установкой внутриглазных дренажей имеют высокую частоту послеоперационных осложнений, к их выполнению допускаются только самые опытные хирурги клиники.

Осложнения

Результаты

Наибольшее влияние на результаты операции оказывает тип глаукомы. При уровне внутриглазного давления до 21 мм рт. ст., практически в 50-70% случаев эффект достигается. Однако, для контроля за уровнем ВГД, часто требуется назначение местной (капельной) гипотензивной терапии.

Вообще достижение необходимого уровня внутриглазного давления после операции без дополнительной терапии, возможно только менее чем в 33% случаев. Вместе с тем, достигнутые результаты довольно нестабильны при неоваскулярной глаукоме, что обусловлено прогрессирующим ухудшением состояния сетчатки, что ведет к потере зрительных функций и фтизису глазного яблока.

Повышение результативности дренажной шунтирующей хирургии в ряде случаев возможно при дополнительном интраоперационном применении митомицина С.

Стоимость установки дренажного клапана в Наро-Фоминске

Цены на установку дренажного клапана при глаукоме в нашей клинике определяются, исходя из индивидуального состояния глаз пациента и выбранной тактикой лечения. С расценками Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Обращайтесь к профессионалам и мы сохраним Ваше зрение!

Клапан Ахмеда при глаукоме

При глаукоме у пациента увеличивается внутриглазное давление за счет нарушения оттока влаги, содержащейся в передней камере глаза.

Если болезнь не лечить, начнутся повреждения соседних структур, то есть хрусталика, роговицы, сетчатки, стекловидного тела.

Это приведет к снижению функции зрения и слепоте. Один из методов лечения – установка клапана Ахмеда, регулирующего внутриглазное давление.

Сведения о клапане Ахмеда

Клапан Ахмеда – офтальмологическое устройство, которое устанавливают при всех видах глаукомы. Благодаря ему нормализуется внутриглазное давление, пациенту не требуется употреблять большое количество лекарственных препаратов с гипотоническими свойствами.

В основе дренажной системы лежит мембрана с трубочкой, обладающая следующими характеристиками:

• раскрывает клапан только при увеличении внутриглазного давления свыше нормы;
• связывает переднюю камеру и субтенноновое пространство благодаря микроскопическим трубочкам;
• регулирует ток жидкости при помощи чувствительных клапанов.

Установка клапана Ахмеда – один из наиболее эффективных методов терапии глаукомы. Но его фиксация проводится при помощи сложной операции, которую сможет выполнить не каждый хирург-офтальмолог.

Так как для осуществления хирургического вмешательства используют дорогостоящее оборудование, примерная цена составляет 50.000 руб. на 1 глаз.

Показания к имплантации клапана Ахмеда

Установка клапана Ахмеда показана при следующих состояниях:

• отсутствие эффективности трабекулэктомии при наличии или отсутствии употребления антиметаболитов;
• повышение внутриглазного давления после трабекулэктомии;
• наличие большого количества рубцов после резекции конъюнктивы;
• отсутствие эффекта после продолжительной терапии врожденной глаукомы при условии проведения лечебных процедур (гониотомия, трабекулотомия, трабекулэктомия).

Показания выявляет врач-офтальмолог после предварительного общего осмотра и проведения инструментальных анализов. Процедура внедрения клапана Ахмеда сложная, выполняется только грамотными хирургами. Поэтому она осуществляется только при стойких нарушениях, продолжительном отсутствии эффективности лечения глаукомы.

Как проходит установка клапана Ахмеда

Дренажная система состоит из следующих элементов:

• склеральный эксплантат;
• шунт;
• мембрана.

Этапы установки клапана:

• за 2-3 дня до операции капают антибактериальные средства в глаза, чтобы не допустить риска проникновения инфекции через разрез;
• осуществляют местную анестезию при помощи инъекции новокаина, лидокаина или других анестетиков;
• делают разрез при помощи лазерного аппарата;
• находят зону между косыми мышечными волокнами и передним краем, не доходя до лимба;
• делают разрез конъюнктивы по лимбу в размере, соответствующем объему дренажной системы;
• фиксируют устройство в карман на склере;
• отделяют теноновую капсулу;
• размещают устройство;
• сшивают с тканями человека;
• фиксируют трубки для выхода жидкости на склеральном лоскуте;
• фиксируют отслоенные части на конъюнктиве, трубке с ушиванием по линии среза лимба.

Если действия выполнены правильно, дренажная система начинает работать мгновенно. Поэтому у пациента должны быстро нормализоваться показатели внутриглазного давления.

Срок службы

Основная проблема дренажной системы заключается в коротком сроке службы. Ее хватает только на 2-3 года. После завершения периода потребуется повторная операция, чтобы не допустить осложнений глаукомы.

Если шунт будет установлен правильно, проблем с его функциональностью не возникнет. На протяжении всего срока эксплуатации давление будет в пределах нормы, поэтому пациенту не потребуется постоянно закапывать гипотонические лекарственные средства.

Возможные осложнения

В процессе проведения операции или после ее завершения могут возникнуть осложнения:

• уменьшение размера камеры глаз вследствие чрезмерного снижения объема влаги (это состояние устранимо, если в послеоперационный период наложить швы, регулирующие просвет шунта);
• нарушение питания роговицы через сосуды микроциркуляции из-за некачественной фиксации шунта;
• взаимодействие аппараты с хрусталиком, приводящее к развитию катаракты;
• выпадение устройства из камеры;
• возникновение пролежней, если хирург не использовал донорскую склеру для трубочки;
• снижение функции глазодвигательных мышц, приводящих к нечеткому зрению, двоению в глазах (отклонение развивается вследствие установки аппарата в непосредственном контакте с прямой мышцей);
• формирование капсулы или кисты вокруг фильтрационной подушки;
• эндофтальмит.

Осложнений можно избежать, если при глаукоме обратиться к квалифицированному хирургу, который качественно проведет вмешательство и послеоперационный период.

Эффективность клапана Ахмеда при глаукоме

Эффективность внедрения дренажной системы зависит от следующих параметров:

• разновидность глаукомы;
• степень поражения тканей;
• степень увеличения внутриглазного давления.

Чем меньше поврежденные ткани при глаукоме, тем выше эффективность аппарата. Однако у пациентов с тяжелыми нарушениями эффект может достигать до 70% при условии дополнительной медикаментозной терапии. Если она отсутствует, результат лечения может снижаться до 30%.

Если у пациента развивается неоваскулярная глаукома, деструкция сетчатки, сильная миопия, дистрофические процессы глазного яблока, эффективность может быть ниже. Ее увеличивают при помощи дополнительных препаратов. Например, во время операции хирургу требуется применение Митомицина-C.

Глаукома – это тяжелое офтальмологическое заболевание, поэтому при ее развитии требуется своевременное лечение. Если лекарства не помогают, рекомендовано хирургическое вмешательство. Один из эффективных способов – установка клапана Ахмеда. Он помогает снизить показатели до нормального уровня, уменьшить нагрузку на ткани глазного яблока человека.

Была ли статья полезной? Оцените материал по пятибалльной шкале! Если у вас остались вопросы или вы хотите поделиться своим мнением, опытом — напишите комментарий ниже.

Лечение глаукомы

Мы работаем в соответствии с международными стандартами качества и предоставляем точную диагностику и эффективное лечение глаукомы у пациентов любого возраста. Наши преимущества:

Высокотехнологичное ультрасовременное лазерное оборудование фирмы OPTOTEC, благодаря которому можно восстановить внутриглазное давление, используя методики лазерной иридотомии и селективной лазерной трабекулопластики.

Доступные цены на все офтальмологические услуги.

Высокое качество результата и безопасность проведения вмешательств.

Опытные специалисты, регулярно повышающие квалификацию как в России, так и зарубежных странах.

Обратившись в нашу клинику в Москве, вы получите качественное и безопасное лечение глаукомы, которое поможет предотвратить потерю зрения от глаукомы.

Симптомы и причины развития глаукомы

Это не одно заболевание, а целая группа патологий, при которых периодически или постоянно повышается внутриглазное давление. Если лечение отсутствует, то рано или поздно наступает слепота.

Человек с глаукомой начинает плохо видеть, перед глазами появляется небольшой туман, в зоне периферических полей зрения — темные пятна, а перед глазами начинают бегать «мушки».

Иногда пациенты жалуются:

• на наличие перед глазами радужных кругов;
• головные боли;
• ломоту в надбровной зоне;
• ощущение тяжести в глазах;
• затуманивание зрения;
• сужение поля зрения;
• покраснение глаз.

Болезнь в подавляющем большинстве случаев возникает и долгое время развивается бессимптомно. Описанные выше симптомы возникают на запущенных стадиях заболевания.

Причиной развития глаукомы является нарушение циркуляции глазной жидкости, которая скапливается внутри глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. Из-за повышенной нагрузки нарушается кровоснабжение, происходит атрофия глазного нерва, человек начинает плохо видеть.

Предрасположенность к глаукоме есть у людей с отягощенной наследственностью, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, атеросклерозом. Вторичная глаукома может развиваться из-за наличия других глазных заболеваний: катаракты, гиперметропии («короткого» глаза), кератита, опухолей.

Формы глаукомы

Врачи выделяют две формы:

1. Открытоугольную, которая наблюдается более чем в 90 % случаев. Характеризуется нарушением функций естественной дренажной системы при открытом доступе, вследствие чего внутриглазное давление повышается постепенно. Течение патологии практически незаметное. Человек может совершенно случайно обнаружить, что стал видеть только одним глазом.
2. Закрытоугольную, при которой доступ к естественной дренажной системе закрыт. Угол передней камеры перекрывается радужкой. Это часто приводит к острому приступу глаукомы, вследствие которого появляется резкая боль в глазах, покраснение, отечность роговицы, явные зрительные нарушения.

Закрытоугольная глаукома может привести к быстрой потере зрения.

Этапы и методы лечения

Прежде чем приступить к лечению глаукомы, врачи нашей клиники проводят комплексную диагностику зрения. Оценивается сохранность структур зрительного нерва и зрительных функций, поле зрения, угол передней камеры. При этом необходим полный осмотр глазного дна.

Диагностические мероприятия включают:

• Визометрию
• Пневмотонометрию
• Биометрию
• Консультацию профильного специалиста
• Биомикроскопию
• Определение рефракции
• Офтальмоскопию
• Кератометрию
• Компьютерную рефрактометрию

После диагностики подбирается соответствующий метод лечения глаукомы.

Консервативные методы лечения

Включают применение 3 групп препаратов:

1. Для снижения внутриглазного давления (офтальмогипотензивные средства).
2. Для нормализации кровообращения во внутриглазной части зрительного нерва и глазных оболочек.
3. Для нормализации метаболизма и прочих процессов в глазном яблоке.

Данная терапия показана на начальной стадии заболевания, когда еще нет патологических изменений. Может сочетаться с другими методами лечения глаукомы. Проводится строго под наблюдением офтальмолога.

Селективная лазерная трабекулэктомия (синустрабекулэктомия)

Основывается на лазерном воздействии на дренажные структуры глаза (трабекулярный аппарат). Назначается тем пациентам, у которых нет улучшений после консервативной терапии при начальной и развитой стадии патологии, в качестве самостоятельного метода лечения глаукомы.

В процессе операции лазерный луч направляется непосредственно на пигментные клетки в углу передней камеры глаза. Излучение активирует макрофаги, которые уничтожают трабекулярные ткани. Благодаря данной операции уровень внутриглазного давления сокращается на 6–8 мм рт. ст.

Подробнее

Иридэктомия

Это хирургическое лечение глаукомы, подразумевающее формирование отверстий (колобом) в радужной оболочке. С помощью лазера в ней делаются небольшие отверстия, через которые в заднюю камеру глаза будет выходить внутриглазная жидкость. Вследствие этого отток восстанавливается, внутриглазное давление сокращается.

Это малоинвазивная процедура, так как соседние ткани вокруг радужной оболочки не затрагиваются. Данная манипуляция проводится под местной анестезией при глаукоме с полным или сильным затруднением выхода внутриглазной жидкости, а также с целью профилактики острого приступа.

Подробнее

Непроникающая глубокая склерэктомия

Это антиглаукоматозная операция, позволяющая восстановить естественный баланс жидкости в глазу. Данное лечение глаукомы показано при открытоугольной форме на ранних стадиях развития, при которой еще нет органических изменений волокон зрительного нерва и дренажной системы.

При этой операции офтальмохирург истончает периферический участок мембраны роговицы, обладающий естественной влагопроницаемостью. В большинстве случаев операция сочетается с имплантацией коллагеновых дренажей, препятствующих рубцеванию тканей.

Проводится без вскрытия глазного яблока, благодаря чему считается микроинвазивной.

Подробнее

Установка клапана Ахмеда

Это одно из решений микрохирургии в нашей клинике, благодаря которому можно сохранить нормальное внутриглазное давление и предотвратить слепоту. С его помощью обеспечивается функция оттока жидкости и одновременно исключается избыточный эффект внутриглазного давления.

Клапан Ахмеда включает в себя трубочки с силиконовыми мембранами, которые открываются при давлении более 10 мм рт. ст. Устройство эффективно при рефрактерной и осложненной глаукоме.

Подробнее

Подготовка к операции

Перед хирургическим и лазерным лечением глаукомы необходимо:

• сдать анализы крови;
• пройти консультацию кардиолога или терапевта для подтверждения факта отсутствия противопоказаний к операции.

За 7 дней до операции запрещено пользоваться контактными линзами, принимать алкогольные напитки, требуется особенно тщательно следить за уровнем глюкозы в крови (если есть сахарный диабет) и за показателями артериального давления (при гипертонии).

В день вмешательства запрещено пользоваться парфюмерией и косметикой.

Длительность реабилитации зависит от типа проведенной операции и стадии глаукомы. Полное восстановление занимает 3–30 дней. При любых неприятных симптомах вы можете обратиться к врачу, который проводил операцию. Он будет сопровождать вас до полного восстановления.

Клапан Ахмеда в хирургии глаукомы

Актуальной проблемой является лечение рефрактерной, т. е. резистентной к традиционному лечению, глаукомы. Одним из основных направлений хирургического лечения рефрактерной глаукомы (РГ) в настоящее время является широкое использование дренажей [1]. Дренажные операции, принцип которых был предложен в 1912 г. A. Zorab [2], в хирургии РГ известны давно.

Для клинического применения доступны следующие клапанные и бесклапанные дренажные устройства: Molteno («Molteno Ophthalmic Ltd», Новая Зеландия), Baerveldt («Advanced Medical Optics», США), Ahmed («New World Medical Inc.», США) и Krupin («Hood Laboratories», США).

Среди перечисленных дренажных устройств наиболее часто применяемыми являются имплантаты Ahmed (Ахмед) и Baerveldt [3].

Клапан Ахмеда представлен в 1993 г. как первое дренажное устройство с однонаправленным клапанным механизмом, способствующим предотвращению послеоперационной гипотонии [4]. В настоящее время наиболее популярны 2 типа клапана Ахмеда, которые отличаются по площади их поверхностей: FP8 (96 мм2) используется у детей и FP 7 (184 мм2) обычно применяется у взрослых.

Выдвинута гипотеза, что дренажные устройства с большим корпусом увеличивают площадь инкапсуляции и тем самым обеспечивают высокую степень снижения внутриглазного давления (ВГД) [5]. K. Koh и соавт.

[6] не отметили существенной разницы в эффективности при имплантации FP8 и FP7: при 3-летнем сроке наблюдения эффективность составила 79,2 и 72,7% соответственно, что было сопоставимо с данными других исследований. В глазах у взрослых пациентов модель FP7 клапана Ахмеда является предпочтительной.

Однако у пациентов с малыми переднезадними размерами глаз или при наличии рубцовых изменений конъюнктивы, субконъюнктивального пространства вследствие предыдущих глазных операций, воспалительных заболеваний глаз имплантация клапана Ахмеда (ИКА) модели FP7 является сложной задачей.

В таких глазах большой имплантат может привести к различным осложнениям, таким как экструзия и расхождение краев операционной раны [7]. В данных случаях применяется модель FP8.

ИКА считается эффективным методом лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. По данным разных авторов, успех операции варьирует в широком диапазоне — от 43 до 83,6% [8—13]. Так, A. Coleman и соавт. [4] (США) определили эффективность ИКА в 78% случаев по прошествии 12 мес после операции. C. Hu и соавт.

[14] изучили ИКА у пациентов из Кореи при 6-месячном сроке наблюдения и установили ее результативность в 80% случаев. J. Das и соавт. [15] сообщили, что эффективность ИКА в Индии спустя 12 мес после операции составляет 53% случаев и через 24 мес — 43%. M. Shah и соавт.

[16] провели анализ результатов ИКА у взрослого арабского населения с рефрактерной глаукомой в Омане и сообщили о 12% абсолютной и 78% относительной успешности компенсации ВГД в сроки наблюдения до 6 мес. K. Ishida и P. Netland [17] отметили, что пациенты афроамериканской расы чаще сталкивались с отсутствием эффекта от ИКА, особенно при неоваскулярной и ранее оперированной глаукоме.

В целом, по данным литературы, эффективность трубчатых дренажных устройств снижается примерно на 10% в течение 1 года и, таким образом, к 5 годам наблюдения имплантаты работают в 50% случаев [18, 19].

Эффективность шунтирующей хирургии глаукомы во многом зависит от формирования полупроницаемой капсулы вокруг корпуса дренажных устройств, которая определяет скорость резорбции внутриглазной жидкости и тем самым — степень снижения ВГД [5].

К поздним осложнениям ИКА относят формирование инкапсулированной кисты фильтрационной подушки, частота которой, по данным разных авторов, варьирует от 5 до 30% в зависимости от срока наблюдения и отбора пациентов [20—23]. Так, по данным ретроспективного анализа F. Lima и соавт. [13], инкапсулированная киста после ИКА сформировалась в 14,7% случаев. J. Lai и соавт.

[23] сообщили, что среди 65 глаз после ИКА в 16 случаях сформировались инкапсулированные фильтрационные подушки, что составило 24,6%.

Причины избыточного рубцевания и инкапсуляции фильтрационной подушки полностью не изучены. Считается, что процесс формирования инкапсулированных фильтрационных подушек во многом зависит от свойств самого имплантата, а именно — от размера, формы, поверхности биоматериала, которые приводят к адгезии и пролиферации фибробластов [24].

По данным литературы, стенка капсулы в случаях с неудачной ИКА макроскопически толще по сравнению со стенкой инкапсулированной фильтрационной подушки после трабекулэктомии. Однако гистологически между ними разницы нет [25]. Известно, что стенка инкапсулированной фильтрационной подушки после ИКА макроскопически и гистологически разделена на два слоя.

Наружная поверхность грубо васкуляризирована, тогда как внутренняя поверхность гладкая за счет плотно упакованных волокон сжатого коллагена и активированных миофибробластов [20, 26].

Недавние исследования фильтрационной подушки, проведенные методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, установили, что после успешной ИКА стенка фильтрационной подушки значительно тоньше по сравнению с таковой при неэффективной имплантации [27].

J. Lee и соавт. провели гистологическое исследование фиброзной капсулы вокруг клапана Ахмеда, имплантированного с амниотической мембраной на кроличьих глазах. В контрольной группе фиброзная капсула состояла из компактных коллагеновых волокон с минимальной васкуляризацией.

Напротив, в исследуемой группе фиброзная капсула, слой миофибробластов были значительно тоньше и имели более дезорганизованные коллагеновые волокна.

Таким образом, авторы установили, что дополнительная амниотическая мембрана может уменьшить риск инкапсуляции и снижения оттока внутриглазной жидкости за счет формирования рыхлой тонкой капсулы вокруг клапана Ахмеда [28].

Использование антиметаболитов может значительно ингибировать фиброз и широко применяется при фистулизирующей и дренажной хирургии глаукомы [29, 30].

В то же время ряд авторов сообщают об отсутствии эффективности применения митомицина С (ММС) при ИКА в краткосрочных и среднесрочных периодах наблюдения [31]. Известна новая методика профилактики формирования инкапсулированной подушки у пациентов с рефрактерной глаукомой после ИКА.

В новой технике пластина клапана оборачивается тонким слоем салфетки, смоченной в ММС (0,25—0,33 мг/мл), а потом размещается в зоне имплантации с последующим удалением салфетки в течение 2—5 мин и промыванием операционного поля сбалансированным солевым раствором.

Эффективность и инкапсуляция фильтрационной подушки по новой технике составила соответственно 89,5 и 2,6%, а в группе с традиционным методом — 70,7 и 19,5% [32].

По данным J. Alvarado и соавт. [29], применение трубчатых имплантатов с вспомогательным использованием антиметаболитов как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде в виде еженедельных инъекций в течение 5 нед повышает эффективность операции.

Это связано с малой вероятностью формирования гипертензивной фазы, которая обычно протекает в промежутке от 3 нед до 6 мес, и меньшим числом послеоперационных осложнений.

Однако повторные послеоперационные вмешательства неудобны и рискованны для пациента в связи с возможностью инфицирования через микроперфорации фильтрационной подушки после нидлинга.

Существует очевидная необходимость создания системы доставки лекарственных средств, которая может быть установлена интраоперационно и способна доставлять антиметаболиты в период заживления раны после имплантации дренажных устройств. E. Schoenberg и соавт.

[33] провели исследование двух систем доставки лекарственных средств, интегрированных с клапаном Ахмеда, а именно небиодеградируемой поли (2-гидроксиэтил метакрилат) системы с ММС и биодеградируемой поли (молочная-ко-гликолевая кислота) системы с 5-фторурацилом.

Авторы определили безопасную концентрацию и профиль высвобождения антиметаболитов, снижение толщины фильтрационной подушки и фиброзной капсулы.

T. Eid и соавт. [34] отметили позитивную роль интравитреального введения бевацизумаба (ИВВБ) в повышении эффективности шунтирующей хирургии неоваскулярной глаукомы (НВГ).

Согласно данным некоторых исследований, ИВВБ в комбинации с ИКА у пациентов с НВГ снижает число геморрагических осложнений, однако эффективность клапана не зависит от ИВВБ: значения ВГД принципиально не отличались [35, 36]. H. Zhang и соавт.

[37] исследовали эффективность среди 35 пациентов (35 глаз) с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ. Эффективность составила 82,9, 74,1 и 71,0% в сроки 12, 24 и 36 мес соответственно. В другом источнике авторы провели сравнительное исследование между двумя группами пациентов с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ и без него.

В итоге эффективность через 12 мес после операции составила 84,0 и 64,3%, спустя 18 мес 80,0 и 53,6% соответственно. Предоперационное ИВВБ значительно снижает частоту гифемы. Неоваскуляризация радужки проходила после инъекции от 2 до 10 дней [38—40].

Проведено сравнительное исследование эффективности ИКА в верхнем и нижнем секторах, которое показало одинаковую эффективность, однако больше осложнений отмечено при имплантации в нижнем секторе, а именно — косметический дискомфорт, прорезывания трубки, эндофтальмит, диплопия [41].

Авторы описали новую бесшовную фиксацию клапана Ахмеда с помощью цианакрилатного клея у 17 пациентов (17 глаз) с рефрактерной глаукомой. Эффективность клапана Ахмеда составила 82,2%, не отмечалось прорезывания трубки или дислокации клапана.

Отмечены такие осложнения, как транзиторная гипертензия, гифема, в 4 случаях — ранняя послеоперационная гипотония, в 2 случаях — блокада трубки стекловидным телом: в одном случае разбита Nd: YAG лазером, во втором — проведена передняя витрэктомия [42].

Однако простая имплантация клапана вне зависимости от сектора операции часто вызывает тяжелые осложнения, такие как отслойка сосудистой оболочки, мелкая передняя камера, транссклеральное прорезывание трубки, дислокация клапана, гипотония, диплопия, декомпенсация роговицы, катаракта, внутриглазные кровоизлияния, в ряде случаев отслойка сетчатки, эндофтальмит [43—46].

По данным литературы [4, 45, 47] отслойка сосудистой оболочки после ИКА может развиваться в 8—22% случаев. Гипотония вследствие хориоидальной эффузии оказывает сильное повреждающее воздействие на глаз и приводит к потере зрения, снижает эффективность самой операции.

Даже после успешной имплантации дренажного устройства у многих пациентов могут возникнуть осложнения в отдаленном послеоперационном периоде, в том числе за счет близкого расположения трубки к эндотелиальному слою [48] либо контакта трубки клапана Ахмеда с роговицей, который, по данным F. Topouzis и соавт. [49], встречается в 5% случаев. E. Lee и соавт.

[50] исследовали динамику числа эндотелиоцитов после ИКА в течение 24 мес. Так, средняя потеря количества эндотелиоцитов после ИКА составила в течение 1 мес — 5,8%, через 6 мес — 11,5%, спустя 12 мес — 15,3%, через 18 мес — 16,6% и 24 мес — 18,6%.

Наибольшая потеря эндотелиальных клеток составила 22,6% и отмечалась в области имплантированной трубки клапана, тогда как в центральной зоне роговицы потеря составила всего лишь 15,4% даже спустя 24 мес после операции.

В литературе встречается описание ретракции трубки клапана Ахмеда, которая развивается в долговременной перспективе и является редким осложнением. По данным F. Topouzis и соавт.

[49], встречаемость данного осложнения составляет 1/31, тогда как D. Budenz и соавт. [3] сообщили о частоте 1/413 пациентов.

Большее движение трубки объясняется ослаблением нерассасывающегося шовного материала, его постепенным провисанием, выраженной пролиферацией фибробластов вокруг пластины клапана [51].

Одним из известных осложнений ИКА является прорезывание трубки сквозь склеру и конъюнктиву. Ранее описана и трансроговичная дислокация трубки клапана Ахмеда [52].

Вероятность прорезывания трубки клапана через конъюнктиву может быть снижена покрытием трубки одним из видов трансплантата: склеры, твердой мозговой оболочки, фасции, перикарда и аутологичной склеры [53, 54].

Так, в одной из работ провели сравнительный анализ применения материалов для покрытия трубки дренажных устройств, донорской склеры, перикарда и твердой мозговой оболочки, который не выявил зависимости частоты прорезывания трубки клапана от ткани трансплантата [53].

Кроме того, в местах наложения швов для фиксации трансплантата возможно инфицирование и последующее расплавление с отторжением трансплантата. Большей безопасностью и эффективностью по сравнению с шовной фиксацией обладает фиксация трансплантата с помощью фибринового клея [55].

В основе проминирующего механизма прорезывания трубки клапана лежит воспалительное и/или иммунологически опосредованное расплавление собственных тканей либо донорского трансплантата и последующее механическое повреждение подлежащей трубкой клапана вышележащей конъюнктивы [56].

Оголившуюся трубку покрывают собственной конъюнктивой, донорской склерой, амниотической мембраной, слизистой оболочкой щеки и др. [57]. Однако, если эти методы оказываются безуспешными, то приходится эксплантировать клапан. Так, W. Hu и соавт.

[58] описали 4 случая эксплантации клапана через 1,5—9 мес после операции в связи с эрозией конъюнктивы в 3 случаях и постоянной диплопии в 1 глазу.

Эндофтальмит является редким осложнением после имплантации дренажных устройств и встречается в 0,8—6,3% случаев [5, 59, 60]. В частности, Y. Morad и соавт.

[60] сообщили о 3 случаях эндофтальмита после ИКА что в 2 случаях было связано с прорезыванием трубки и последующим инфицированием.

Эксплантация имплантата, витрэктомия и интравитреальное введения антибиотиков способствовали купированию воспаления.

• Таким образом, анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что ИКА зарекомендовала себя эффективным методом хирургического лечения рефрактерной глаукомы, однако большое количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде требует динамического наблюдения данных пациентов.
• Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
• Сведения об авторах

Хуснитдинов Ильнур Ильдарович — канд. мед. наук, зав. 2-м микрохирургическим отд-нием

e-mail: [email protected]