Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.
Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям – механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.
Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе — ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье – ожоги глаз.
Механические повреждения глаз
В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести.
По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения).
В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.
По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.
Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:
- легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
- повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
- тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.
По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.
Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.
Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет.
Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза.
Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.
Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.
Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога.
Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.
При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения.
При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации.
Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы – скоплению крови в передней камере глаза.
Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты.
В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву.
Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.
При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки.
Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм.
В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.
Ранения глазного яблока
При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается.
При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования – развития травматического кератита, эрозии роговицы.
Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.
К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.
Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза.
Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.
Повреждения орбиты
Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии.
При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока.
Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.
Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.
Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.
Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления.
При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации.
Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.
Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.
С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно — о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.
Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.
Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.
При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости — иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.
Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.
При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления.
С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина.
Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.
По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.
При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.
В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.
Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.
Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.
Травмы глаза: виды, диагностика и лечение
Травматические повреждения органов зрения остаются одной из самых распространенных причин потери зрения (преимущественно односторонней слепоты). Соответственно, диагностика и правильное лечение травм глаза являются приоритетными направлениями современной офтальмологии.
В настоящее время пациенты с травмами лица составляют до 20-30% контингента стационаров глазных клиник. Как показывает статистика, при черепно-лицевых травмах те или иные повреждения органов зрения возникают примерно у 35-40% пострадавших.
Травмы органов зрения имеют значительные различия в смысле тяжести и объема повреждений — от ссадин на коже в области глаза до тяжелых проникающих ранений, сопровождающихся переломами костей черепа.
Какими бы незначительными не казались на первый взгляд повреждения, они могут привести к серьезным последствиям, вплоть до слепоты и инвалидности.
Разновидности травм глаза
Существует множество видов травм глаза и различные их классификации. Такие патологии помогут быть бытовыми и производственными, криминальными и боевыми, детскими и т. д.
Самыми распространенными являются при этом производственные травмы глаз, которые составляют порядка 70% всех повреждений глазного яблока. Особенно часто с подобными патологиями сталкиваются рабочие, которые занимаются обработкой металла.
Исследования указывают на то, что травмам органов зрения в большей степени подвержены мужчины, чем женщины — 90% против 10%. В 22% случаев повреждения глаз отмечаются у детей и подростков, которые еще не достигли шестнадцатилетнего возраста. Такие детские травмы обычно становятся следствием неосторожного обращения с разнообразными острыми и колющими предметами.
Кроме того, по особенностям травмы специалисты различают следующие разновидности повреждений органов зрения:
- проникающие ранения;
- непроникающие ранения;
- тупые травмы;
- ожоги (термические, химические, лучевые);
- обморожения.
Примерно 90% всех зафиксированных травм глаза составляют микротравмы или тупые травмы. Проникающих ранений в общей структуре травм органов зрения не так много, порядка 2 %, в ожогов различного происхождения — около 8%.
Кроме того, травмы глаз различаются в зависимости от травмирующего агента (физические, химические, комбинированные) и по степени тяжести (легкие, средней тяжести, тяжелые).
Тупые травмы глаз
Если на глаз оказывают прямое воздействие предметы и плотные среды, обычно возникает тупая травма глаза. Офтальмологи чаще всего имеют дело с легкими повреждениями, то есть ушибами.
Характерным признаком тупой травмы является эрозия роговой оболочки глаза и окружающих тканей (отмечается в 60% всех случаев), когда повреждается роговичный эпителий, а также эпидермис кожи.
При этом возможны инфицирование поврежденных тканей и воспаление, иногда отмечается боль в области глаза и снижение зрения. Как правило, такая травма не влечет серьезных последствий для здоровья пострадавшего, поскольку эпителизация эрозии происходит достаточно быстро.
Предотвратить развитие инфекционных патологий позволяют растворы антисептиков и антибактериальные препараты.
Нередко при тупой травме глаза возникают кровоизлияния в оболочки глазного яблока и в его прозрачные структуры — например, в стекловидное тело (гемофтальм).
Так, гемофтальм развивается при разрыве ресничного тела и сосудистой оболочки глаза. Это патологическое явление опасно, поскольку тотальный гемофтальм приводит к утрате зрения, а частичный — к существенному его снижению.
Впрочем, своевременно принятые меры позволяют вернуть зрение полностью или хотя бы частично.
Осложнениями гемофтальма могут выступать тракционная отслойка сетчатой оболочки и атрофия зрительного нерва.
При механическом повреждении зрительных органов часто отмечаются разрывы сетчатки, а также субконъюнктивальные разрывы склеры.
Когда затронут хрусталик, он в той или иной степени утрачивает прозрачность, происходит подвывих или вывих хрусталика. Если капсула хрусталика сохранилась, может развиться субкапсулярная катаракта.
Сместившийся хрусталик препятствует нормальному оттоку влаги из передней камеры глаза, а это приводит к глаукоме: https://okomed.ru/glaucoma.html.
Проникающие ранения глаза
В случае проникающей травмы органов зрения наблюдается нарушение целостности оболочек глаза. Подобные повреждения могут иметь различный характер, быть рваными, колотыми и резаными.
В соответствии с распространенной классификацией, проникающие глазные травмы подразделяют на непрободные и прободные. Прободными ранениями называют такие повреждения глаз, при которых чужеродное тело рассекает толщу стенки глазного яблока. Соответственно, непрободными являются все иные проникающие травмы. Они в свою очередь подразделяются на:
- роговичные;
- склеральные;
- смешанного типа — роговично-склеральные.
Проникающие ранения нередко сопровождаются повреждением глубинных структур глазного яблока, кровеносных сосудов и зрительного нерва, чреваты развитием серьезных осложнений. Так, попадание инородных тел внутрь глаза приводит к гнойным воспалениям.
Когда проникающее ранение локализовано в лимбальной области, у пациента может развиться такое опасное осложнение, как выпадение стекловидного тела. При поражении радужной оболочки и хрусталика, а также при разрыве капсулы хрусталика, происходит быстрое помутнение естественной линзы и набухание ее волокон; соответственно, в развивается посттравматическая катаракта.
Методы лечения проникающих травм определяются, исходя из вида и тяжести повреждения. Лечение подобных травм обычно комплексное, предполагает применение медикаментозной терапии и хирургических методов лечения.
Если терапия лекарственными препаратами призвано обеспечить герметизацию раны, устранить вероятность инфекции и способствовать скорейшему восстановлению тканей, то хирургическое лечение травмы глаза направлено прежде всего на сопоставление краев поврежденных тканей и удаление инородных тел.
Первая помощь при травме глаза
Меры первой помощи определяются характером повреждений. Так, при проникающем ранении глазного яблока в первую очередь нужно удалить инородные тела, находящиеся на поверхности. С этой целью пострадавшему глаза пострадавшего промываются чистой кипяченой водой. Поврежденный глаз закрывают повязкой, после чего больного как можно быстрее доставляют в стационар.
В стационаре больной проходит обследование, направленное прежде всего на выявление инородных тел и уточнение их локализации. После хирургической обработки раны и удаления инородных тел проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия. Кроме того, пострадавшему вводят сыворотку против столбняка.
Если имел место ожог глаза, первая помощь состоит в промывании глаза чистой водой. Когда известно, каким веществом нанесен ожог, применяются средства для устранения патогенного воздействия.
В поврежденный глаз закапывают 20% раствор сульфата натрия и закладывают мазь с антибактериальным эффектом (при отсутствии указанных препаратов можно использовать инертное вазелиновое или же оливковое масло).
Затем больной должен быть доставлен в стационар.
Обследование пациентов с травмой глаза
Очень важно правильно определить характер и степень механических повреждений органов зрения. Для этого офтальмолог должен собрать анамнез, с учетом данных опроса пациента и особенностей клинической картины травмы назначаются дополнительные исследования.
При любых травматических повреждениях глаза проводится обзорное рентгенографическое исследование глазной орбиты в 2 проекциях, что необходимо для исключения повреждения костей и выявления инородных тел. Кроме того, обязательно выполняется визуальное обследование помощью офтальмоскопии (а также биомикро-, диафано-, гониоскопии), измеряется внутриглазное давление.
Другие методы диагностики, которые задействуются в случае травматических повреждений органов зрения:
- УЗИ глаза;
- флюоресцентная ангиография сетчатки;
- электрофизиологические исследования (например, электроретинография и электроокулография);
- проверка аккомодации;
- экзофтальмометрия;
- флюоресцеиновая инстилляционная проба;
- компьютерная томография черепа.
Кроме того, пациенту с травмой глаза может понадобиться консультация хирурга-офтальмолога, нейрохирурга или невролога, отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга.
Лечение глазных травм
Тактика лечения подобных патологий определяется характером травмы, ее локализацией, объемом повреждений, общим состоянием пациента и другими факторами, которые обязательно должны быть учтены лечащим врачом. Лечение травм глаза должно проводиться квалифицированным специалистом, самолечение исключено.
При повреждениях кожных покровов в области век осуществляется первичная хирургическая обработка раны, а также иссечение размозженных тканей по краям раны с последующим наложением швов.
Поверхностные травмы глаза предполагают консервативное лечение посредством инстилляций антисептиков и антибактериальных препаратов в форме капель и мазей. Если обнаружены инородные тела, промывается конъюнктивальная полость, внедрившиеся в конъюнктиву и роговицу инородные тела удаляются механическим способом.
В случае тупой травмы глаза больному назначается покой и на глаз накладывается защитная повязка.
Проводится медикаментозная терапия атропином и пилокарпином (инстилляции) под контролем уровня внутриглазного давления.
Быстрому рассасыванию кровоизлияний способствуют субконъюнктивальные инъекции дионина, аутогемотерапия и электрофорез с йодистым калием. Проводится профилактическая терапия антибиотиками.
При серьезных повреждениях глазных структур осуществляется хирургическое лечение:
- экстракция поврежденного хрусталика с установкой интраокулярной линзы;
- наложение склеральных швов;
- витрэктомия (при кровоизлиянии в стекловидное тело);
- энуклеация размозженного глазного яблока;
- реконструктивные операции (пластика радужки, рассечение спаек и т. д.).
Проводится хирургическое лечение отслойки сетчатой оболочки — например, лазерная коагуляция. При атрофии нервных структур глаза назначается терапия, которая направлена на стимуляцию нервных волокон:
- фоно- и электрофорез;
- ультразвуковая терапия;
- гипербарическая оксигенация;
- микроволновое лечение;
- магнито-, электро- и лазеростимуляция.
Хирургическое лечение различных травм орбиты глаза должно проводиться совместно с нейрохирургами, отоларингологами и хирургами-стоматологами.
Эффективность ранней витрэктомии в лечении обширных проникающих ранений склеры — современные проблемы науки и образования (сетевое издание)
1
Аладинский Е.Б. 1, 2
Шамкин С.С.
1, 2
1 Екатеринбургское МАУ ЦГКБ№232 ФГБОУ ВО «УГМУ» Минздрава России
Одним из наиболее тяжёлых видов глазной травмы, приводящим к снижению зрительных функций, являются проникающие ранения склеры: выпадение оболочек, гемофтальм с последующим развитием витреофиброза, отслойки сетчатки и субатрофии глаза обуславливают тяжесть подобной травмы.
Хирургическое лечение обширных ранений склеры предполагает хорошую герметизацию раны, что может быть затруднено в силу ряда причин: локализация, выраженная гипотония, ущемление в ране оболочек и т.п. Процессы пролиферации, возникающие в результате механического повреждения стекловидного тела, приводят к тяжёлым осложнениям, что также требует реабилитации.
Как правило, подобные повреждения ведут к резкому снижению зрительных функций, а иногда даже к функциональной гибели поврежденного глазного яблока вследствие развития субатрофии и вялотекущего увеита. Таким образом, данная проблема имеет крайне важное медицинское и социальное значение.
Авторы данной статьи приводят свои соображения касательно хирургического лечения подобной травмы с использованием эндовитреальных материалов с последующей витрэктомией.
1. Кашников В.В. Контузионная травма глаза. — Новосибирск, 2007. — 192 с.
2. Волков В.В. Открытая травма глаза: монография. — СПб.: ВмедА, 2016. — 36 с.
3. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В.
Травмы глаза. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 31.
4. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / пер. с англ. — М.: Логосфера, 2009. — С. 853.
5. Ахманицкая Л.И. Изменения стекловидного тела при различных паталогических состояниях глазного яблока // Российская детская офтальмология. — 2014. — № 2. — 42 с.
6. Lagua H.
Rubeosis iridis nach Pars plana Vitrektomie // Klin. Mbl. Augenhelik. — 1980. — Bd 177. — № 1. — Р. 25.
7. Боброва Н.Ф. Способ первичной микрохирургической техники обработки ран с выпадением радужки // Микрохирургия глаза: тез. докл. науч. конф., посвящ. 100-летию каф. офтальмол. — Л.: Медицина, 1990. — 4 с.
8. Чарльз С.
Микрохирургия стекловидного тела и сетчатки: иллюстрированное руководство / Стив Чарльз, Хорхе Кальсада, Байрон Вуд; пер. с англ. под ред. проф. А.Н. Самойлова. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — С. 322.
9. Артемьева О.В. Пролиферативная витреоретинопатия: современные представления об этиологии и патогенезе / О.В. Артемьева, А.Н. Самойлов // Вестник офтальмологии. — 2014. — Т.
130, № 3. — 67 с.
10. Степанянц А.Б., Аладинский Е.Б., Колесникова Е.И., Халина Т.И. Способ хирургического лечения обширных повреждений склеры. Патент № 2479292 от 20.04.2013.
Пациенты с травмой органа зрения составляют от 20 до 40% всех стационарных офтальмологических больных. При этом более 20% больных, госпитализированных по поводу глазной травмы, выписываются из стационара с остротой зрения ниже 0,05, а у 5% — исходом травмы является энуклеация [1]. В России и странах СНГ ежегодно регистрируются до 1 600 000 случаев повреждений глазного яблока [2].
Проникающие ранения глазного яблока остаются наиболее распространёнными и тяжёлыми по последствиям повреждениями, характеризующимися полиморфизмом клинических проявлений, сочетанностью поражений различных структур глазного яблока [3].
Склеральные ранения составляют до 25% среди всех проникающих ранений глазного яблока (Гундорова Р.А., 1988).
Подобные повреждения сопровождаются серьёзными осложнениями, такими как инфекционные, выпадение радужки, цилиарного и стекловидного тел, массивные внутриглазные кровоизлияния, приводящими к резкому снижению остроты зрения вплоть до слепоты [4].
Тяжесть проникающих ранений склеры определяется их исходами. Крайне опасным осложнением обширных проникающих ранений склеры является неизменно сопровождающий их гемофтальм, приводящий к развитию витреофиброза, швартообразованию и, в дальнейшем, к тракционной отслойке сетчатки.
Компоненты крови, попадая в витреальную полость, стимулируют пролиферацию и миграцию клеток пигментного эпителия сетчатки. Процесс распада излившейся крови сопровождается резким увеличением потребления кислорода и усугублением гипоксии тканей.
Развитие метаболического ацидоза и гипоксии приводит к изменению нормальной буферной системы стекловидного тела, что влечёт за собой изменение структуры протеинов, образование фибрин-полимера и разрастание соединительной ткани.
При развитии пролиферации возникает локальное утолщение сетчатки, затем фиброзные мембраны, которые, сокращаясь с течением времени, образуют складки сетчатки, способствуя её отслойке.
Плохая герметизация раны является причиной развития стойкой гипотонии, а ущемление в ране волокон стекловидного тела (СТ) также способствует швартообразованию, развитию субатрофии и функциональной гибели повреждённого глаза. При наличии раневого канала в СТ миграция и пролиферация клеток с формированием мембран идёт по ходу напряжённых фибрилл стекловидного тела, ущемлённых в раневом отверстии [5].
Морфологические исследования выявили, что формирование мембран начинается на второй неделе, а через четыре недели такие мембраны присутствуют в абсолютном большинстве травмированных глаз (76,5%) [6].
Основной задачей офтальмохирурга является проведение адекватной микрохирургической обработки раны склеры с дальнейшей противовоспалительной и гемостатической терапией.
В настоящее время общепринятым является метод одномоментной хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока с элементами реконструкции нарушенных структур [7].
Метод подразумевает не только ушивание раны с максимально возможным сохранением повреждённых структур, но и удаление инородных тел, а при патологических изменениях хрусталика и стекловидного тела — витреоленсэктомию.
Таким образом, при лечении проникающих обширных ранений склеры, для хирурга важно обеспечить хорошую герметизацию раны и не допустить массивного швартообразования в стекловидном теле. Немедленного выполнения витрэктомии, по мнению большинства авторов, при проникающих ранениях глаза следует избегать [8].
Наличие артериального кровотечения, отёка сосудистой оболочки глаза, подтекания из раны, отёка роговицы, как и недостаточная подготовка пациента, затрудняют немедленное выполнение витрэктомии. Более важно, что проникающие ранения склеры чаще встречаются у лиц молодого возраста, у которых нет задней отслойки СТ (ЗОСТ).
Без адекватного отделения СТ от сетчатки сложнее выполнять хирургическое вмешательство, в ходе его проведения могут возникнуть ятрогенные разрывы.
Как правило, кровоизлияния и воспалительные процессы, которые сопровождают травму, вызывают ЗОСТ в течение 7-14 дней после неё, что позволяет выполнить витреоретинальное хирургическое вмешательство более эффективно и безопасно.
Дальнейшая задержка может привести к развитию клеточной пролиферации, которую в ранних сроках после травмы сложно выявить с помощью ультразвукового (УЗ) В-сканирования. Производство ранней витрэктомии позволяет ослабить формирование вторичной целлюлярной гиперплазии, а также образование каркаса для тракционной отслойки сетчатки.
Извлечение нежизнеспособных структур, в том числе крови, снижает стимул к хемотоксической пролиферации, наконец, удаление гиалоидной мембраны снижает риск вторичных повреждений структур глазного дна [9].
Авторы данной статьи предлагают метод лечения, сочетающий обработку ранения склеры с использованием эндовитреальных материалов с витрэктомией в ранние сроки: через 7-10 суток после первичной хирургической обработки (ПХО) раны.
Материалы и методы. Работа проведена на базе отделения офтальмотравматологии МАУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга. 16 пациентов с обширными проникающими ранениями склеры были разделены на контрольную и исследуемую группу по 8 человек в каждой.
Характеристики раны были сходны у всех пациентов (длина 11-13 мм, локализация в 3-5 мм от лимба, линейный характер раневого канала).
У пациентов обеих групп при поступлении наблюдались сходные симптомы: выраженная гипотония травмированного глаза, гифема, субтотальный гемофтальм, выпадение в рану волокон стекловидного тела, снижение остроты зрения до правильной проекции светоощущения.
Время от момента получения травмы до поступления в стационар составляло 3-7 часов. Всем больным было произведено стандартное обследование, включающее: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, рентгенографию орбит в двух проекциях, УЗ В-сканирование и, по показаниям, компьютерная томография (КТ).
Во всех случаях после установления диагноза в течение 1-го часа была произведена ПХО обширного проникающего ранения склеры с использованием эндовитреальных материалов. После ревизии раны склеры с установлением её границ и размеров, выпавшие в рану волокна стекловидного тела бережно иссекались. На рану накладывались несколько узловых швов 8:0 с целью сближения её краёв.
Затем через раневой канал в стекловидное тело вводилось 0,2-0,3 мл стерильного офтальмологического вискоэластического раствора «Вискомет» (сбалансированный солевой раствор гипромеллозы). За счёт введения эластичного препарата достигалось повышение внутриглазного давления (ВГД) и восстановление шарообразной формы глазного яблока, что облегчало дальнейшее наложение швов.
Затем с использованием стандартного витреального порта через плоскую часть цилиарного тела с помощью иглы 25 Gage вводилось 0,2 мл перфторорганического соединения (октофлюоропропана) С3F8 в 20% смеси с воздухом (Патент № 2479292 от 20.04.2013).
Газ, расширяясь внутри глаза, восстанавливал форму глазного яблока и ВГД. Последующее увеличение объёма газа обеспечивало плотное прилегание оболочек и местное сдавление сосудов, что снижало вероятность рецидива гемофтальма и отслойки сетчатки в послеоперационном периоде.
После герметизации раны выполнялось экстрасклеральное пломбирование постоянной пломбой (силикон, твёрдо-мозговая оболочка и др.) с шовной фиксацией последней к склере. При наличии гифемы проводился диализ передней камеры с целью профилактики имбибиции роговицы.
Удаление вискомета и газа из витреальной полости в послеоперационном периоде не проводилось, учитывая небольшой объём введённых веществ и их низкую токсичность [10].
В послеоперационном периоде все пациенты получали одинаковую противовоспалительную и гемостатическую терапию. Больные контрольной группы были выписаны из стационара без дальнейших хирургических вмешательств спустя 10 суток после ПХО.
В исследуемой группе спустя 7-10 суток после ПХО всем пациентам была выполнена витрэктомия с использованием технологии 25 Gage. Место установки витреальных портов варьировало в зависимости от локализации раны склеры.
Производилось удаление гемофтальма с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 5700, эндолазерная коагуляция сетчатки вокруг склерального рубца. Сроки пребывания в стационаре у пациентов данной группы увеличивались на 2 суток.
Результаты. Контрольный осмотр пациентов в обеих группах проводился через 1 месяц после выписки из стационара. Рассматривали два показателя: остроту зрения (с коррекцией) и ВГД. В контрольной группе также оценивалось состояние стекловидного тела с помощью УЗ В-сканирования.
- Результаты исследований представлены в таблицах 1 и 2.
- Таблица 1
- Острота зрения (через 1 месяц после выписки)
| Группа больных | Абс. число больных | Острота зрения (с коррекцией) | |
| pr.l.certae-0,1 | более 0,1 | ||
| Исследуемая | 8 | 1 | 7 |
| % | 100 | 12 | 88 |
| Контрольная | 8 | 6 | 2 |
| % | 100 | 75 | 25 |
Таблица 2
ВГД
| Группа больных | Абс. число больных | ВГД (мм) | |
| 18-26 | 17 и ниже | ||
| Исследуемая | 8 | 8 | 0 |
| % | 100 | 100 | 0 |
| Контрольная | 8 | 5 | 3 |
| % | 100 | 60 | 40 |
В исследуемой группе у 7 пациентов при контрольном осмотре определялась острота зрения 0,1 и более, только у одного — острота зрения была 0,07. У всех пациентов исследуемой группы спустя месяц после выписки отмечался нормальный уровень ВГД. В контрольной группе только у 2 пациентов острота зрения превышала 0,1, у троих наблюдалась гипотония и начальные признаки субатрофии.
По данным УЗ-сканирования, в контрольной группе у всех пациентов наблюдался фиброз стекловидного тела в той или иной степени.
УЗ-сканирование у пациентов исследуемой группы было малоинформативным из-за нахождения в витреальной полости силиконового масла, при биомикроскопии в условиях медикаментозного мидриаза была обнаружена прозрачность оптических сред и прилегание сетчатки во всех квадрантах.
Выводы. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности применения витрэктомии в комплексном хирургическом лечении обширных проникающих ранений склеры.
У абсолютного большинства пациентов исследуемой группы удалось сохранить предметное зрение, а также избежать развития витреофиброза, отслойки сетчатки и субатрофии травмированного глаза.
Продолжительность пребывания в стационаре пациентов исследуемой группы увеличилась незначительно.
Библиографическая ссылка
Аладинский Е.Б., Шамкин С.С. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ВИТРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ СКЛЕРЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27183 (дата обращения: 07.12.2021).
Состояние после проникающих ранений глаза
Главная » Состояние после проникающих ранений глаза
Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза.
От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения.
Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднений, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза.
Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относительных) признаков проникающей травмы.
В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при проникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.
Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения сзади радужки и хрусталика.
В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступают склеивание и достаточная адаптация краев раны, передняя камера восстанавливается, гипотензия исчезает.
Хирургическую обработку ран глазного яблока необходимо производить под микроскопом. После удаления загрязняющих рану инородных частиц и размозженных тканей и орошения раны раствором антибиотика накладывают узловые или непрерывные швы. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические нити или женские волосы.
Швы следует накладывать так, чтобы наступила полная адаптация краев раны. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза, заживлению раны первичным натяжением. При небольших по протяженности ранах может быть применена бесшовная методика герметизации ран глаза с помощью цианокрилатного клея.
При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужка, реже — хрусталиковые массы и стекловидное тело.Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении подобных ран изменилась.
В первые сутки после ранения выпавшую радужку можно осторожно вправить шпателем, предварительно промыв ее раствором антибиотиков.Срочным хирургическим вмешательством при проникающих ранениях является также удаление инородных тел из полости глаза. Чаще всего в полость попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.
Для диагностики расположения инородных тел внутри глаза применяют метод рентгенолокализации по Комбергу — Балтину, являющийся уникальным по точности. Метод заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры.В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм.
На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впрессованы четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12, 3, 6 и 9 ч. Делают два рентгеновских снимка — в прямой и боковой проекциях.
На первом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза; на втором устанавливают расстояние инородного тела от лимба. С помощью схем-измерителей и специальной таблицы производят точное определение местоположения инородного тела.
Иногда установление локализации металлических инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них.
С помощью метода Комберга — Балтина можно и не получить сведений о точной локализации инородного тела, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и уточнить расположение инородного тела.
Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.
Существуют три способа удаления инородных тел из глаза: диасклеральный, передний и прямой. Большинство магнитных осколков удаляют из глаза диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного постоянного магнита. Прямой путь показан при больших зияющих ранах и инородных телах, ущемленных в ране.
Магнитные осколки на глазном дне удаляют из глаза преимущественно диасклеральным путем.Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик он остается почти прозрачным, и сохраняется высокая острота зрения.
Железный осколок необходимо удалять невзирая на риск увеличения помутнений хрусталика, так как в противном случае впоследствии неизбежно развитие сидероза и полной травматической катаракты.Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза вызывает значительные трудности. Легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры.
Уточнить локализацию амагнитного осколка помогают ультразвуковая диагностика, диафаноскопия с применением волоконной оптики. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации.
В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза — металлоз.Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок.
Пятна ржавого цвета часто появляются в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва.
В конце концов может наступить полная слепота, а позднее приходится прибегать к энуклеации из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы.Медные осколки также вызывают изменения в глазу — развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди.
Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха — «медной катаракты». Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза — радужке, стекловидном теле, сетчатке.
Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза — от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявление.
Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьшаются после применения натрия тиосульфата, а также унитиола, являющегося антидотом меди. Полезной для уменьшения сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию.Удаление неметаллических инородных тел из глаза — задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления в глазу, возникшие после проникновения в его полость неметаллических инородных тел, постепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением.Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза, чаще всего они оседают в углу передней камеры или в радужке.
Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операцию удаления осколка стекла (или камня) следует производить чрезвычайно осторожно во избежание его смещения. С этой целью применяют оперативный подход с рассечением конъюнктивы и расслоением лимбально-роговичной ткани.