06.02.2020
Содержание статьи:
Закрытоугольная глаукома – патологическое состояние, возникающее при полном или частичном закрытии внутриглазной дренажной системы корнем радужки. При этом из-за повышенного внутриглазного давления происходит атрофия волокон зрительного нерва, ведущая к снижению зрения вплоть до полной слепоты. Болезнь развивается чаще в пожилом возрасте, ей больше подвержены женщины.
Причины закрытоугольной глаукомы
К появлению патологии приводят анатомические и функциональные изменения. К анатомическим факторам – причинам глаукомы — относят:
- короткую передне-заднюю ось органа зрения (небольшие размеры);
- дальнозоркую рефракцию;
- мелкую переднюю камеру глаза и ее узкий угол;
- крупный хрусталик, в том числе из-за набухания вследствие катаракты;
- увеличение объема стекловидного тела.
Закрытоугольная глаукома возникает и по функциональным причинам: из-за расширения зрачка, увеличения секреции водянистой влаги или переполнения кровью интраокулярных сосудов.
Формы закрытоугольной глаукомы
Все клинические формы характеризуются закрытием угла передней камеры (УПК) корнем радужки. Отличаются механизмом блокады и прогнозами для лечения закрытоугольной глаукомы.
У 80% всех больных глазной глаукомой закрытого угла болезнь протекает со зрачковым блоком. Течение этой формы волнообразное, приступы сменяются спокойными, бессимптомными промежутками. В результате каждого приступа остаются спайки в дренажной системе, приводящие в дальнейшем к хронически высокому офтальмотонусу и характерным для глаукомы изменениям полей зрения.
На долю закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой приходится 10%. Приступ возникает под влиянием расширения зрачка (физиологическом – например, в темноте, при стрессе или медикаментозном – при закапывании мидриатиков).
Еще реже (7%) встречается «ползучая» (с укорочением угла передней камеры) форма. При ней происходит постепенное сращение корня радужки со стенкой УПК по неустановленным причинам.
В начале заболевание бессимптомное, незаметное и становится случайной находкой при гониоскопии.
По мере «зарастания» угла ПК появляются подострые приступы офтальмогипертензии и развивается типичная клиническая картина.
Самая редкая форма (1%) – закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком («злокачественная»). К ее появлению приводит скопление водянистой влаги в заднем отделе предрасположенного к глаукоме органа зрения.
| Лечение закрытоугольной глаукомы злокачественного типа миотиками противопоказано — эти лекарства, сужая зрачок, расслабляют связки хрусталика и усугубляют витреохрусталиковый блок. |
Симптомы закрытоугольной глаукомы
Это заболевание протекает волнообразно и характеризуется приступами: острыми или подострыми. Вне приступа симптомы закрытоугольной глаукомы отсутствуют.
В межприступный период в начале заболевания внутриглазное давление в норме, по мере прогрессирования и хронизации процесса офтальмотонус стойко повышается.
Симптомы острого приступа закрытоугольной глаукомы:
- выраженные тупые боли в глазу, надбровье, височной области;
- возможна тошнота, рвота, не приносящая облегчения;
- радужные ареолы вокруг источника света;
- «молочный» туман в поле зрения;
- выраженное покраснение вокруг роговицы;
- расширение зрачка.
При пальпации (ощупывании) больной орган твердый, каменисто-плотный. На высоте приступа ВГД может повышаться до 40-60 мм рт. ст.
Если угол передней камеры перекрывается не полностью или не на всем протяжении, развивается подострый приступ. Его симптомы при закрытоугольной глаукоме сглажены, чаще всего больные жалуются на радужные круги вокруг источников света и затуманивание зрения. Болезненность и покраснение выражены незначительно.
Диагностика
Приступ закрытоугольной глаукомы протекает с характерными симптомами, подтверждают диагноз гониоскопия, осмотр переднего отрезка глазного яблока на щелевой лампе и тонометрия.
В межприступный период диагностика глаукомы закрытого угла основана на осмотре угла ПК, оптической когерентной томографии (ОКТ УПК и диска зрительного нерва), осмотре переднего и заднего отрезка. Обязательно проведение периметрии – исследование полей зрения.
- В сомнительных случаях проводят нагрузочные пробы: измеряют ВГД до и после инстилляции капель, расширяющих зрачок (мидриатиков).
- Для пациентов с дальнозоркостью в возрасте старше 40 лет из-за особенностей анатомии органа зрения обязателен осмотр офтальмолога 1 раз в год.
Лечение закрытоугольной глаукомы
Мероприятия по лечению закрытоугольной глаукомы различаются в период приступа и в межприступный промежуток.
| Терапия острого и подострого приступа глаукомы требует неотложной помощи офтальмолога. |
В течение первого часа каждые 15 минут закапывают 1-2% пилокарпин, затем каждый час, затем каждые 4 часа. Одновременно однократно применяют бета-блокатор (тимолол 0.5%) и дают мочегонное средство.
При отсутствии или малой эффективности медикаментозного лечения закрытоугольной глаукомы во время приступа на протяжении 24-х часов показано хирургическое вмешательство – иридэктомия.
Если приступ купирован, операцию глаукомы выполняют в обязательном порядке, но в отдаленные сроки. После инцидента зрительные функции могут не восстановиться.
Консервативное лечение закрытоугольной глаукомы проводят каплями, сужающими зрачок. Это препараты из группы холиномиметиков (пилокарпин).
Могут применяться комбинированные лекарственные средства (Фотил – пилокарпин 1%+тимолол 0.5%, Фотил форте – пилокарпин 2%+тимолол 0.5%).
При недостаточном эффекте лечение закрытоугольной глаукомы дополняют ингибиторами карбоангидразы (Азопт, Дорзопт, Трусопт) и осмотическими диуретиками по показаниям.
Консервативная гипотензивная терапия оправдана в межприступный период как подготовка к операции, а также в случае приступа закрытоугольной глаукомы и невозможности оперативного вмешательства.
Хирургическое или лазерное лечение закрытоугольной граукомы заключается в формировании искусственных отверстий у корня радужки — иридэктомия. Это приоткрывает угол ПК и выравнивает давление между камерами глаза. В ряде случаев выполняют хирургическую иридоциклоретракцию – расширение угла ПК. Предпочтительно лечение глаукомы лазером, как малотравматичное, бескровное и амбулаторное.
Профилактические меры
К профилактике глаукомы этого типа относят выполнение периферической лазерной иридэктомии (ПЛИЭ) для предотвращения развития острого приступа.
Пациентам с закрытоугольной глаукомой рекомендовано:
- интеллектуальный или легкий физический труд;
- ограничение тяжелых физических нагрузок, особенно с длительным наклоном головы и туловища;
- запрещена работа в горячих цехах, посещение бани и сауны;
- избегать длительного нервного напряжения;
- противопоказана одежда с тугими воротничками, галстуками и т.п.;
- недопустим одномоментный прием большого количества жидкости.
Лицам, предрасположенным к развитию закрытоугольной глаукомы, не рекомендуется длительное нахождение в темных или плохо освещенных помещениях (просмотр телевизора в темной комнате, посещение кинозала и т.п.).
Стоимость хирургического лечения глаукомы
| 2010025 | Набор одноразовых расходный материалов для антиглаукоматозной операции | 36000 | Записаться |
| 2010024 | Имплантация клапана Molteno | 54000 | Записаться |
| 2010023 | Имплантация клапана EX-Pres шунта | 54000 | Записаться |
| 2010022 | Имплантация клапана Ахмеда | 54000 | Записаться |
| 2010021 | Подшивание коллагенового или силиконового дренажа | 9000 | Записаться |
| 2010020 | Пупиллопластика | 30000 | Записаться |
| 2010019 | Иридопластика | 22200 | Записаться |
| 2010018 | Базальная иридотомия | 10800 | Записаться |
| 2010001 | Синутрабекулоэктомия (СТЭ) | 42000 | Записаться |
| 2010002 | Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) | 46200 | Записаться |
| 2010004 | Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме первой категории сложности | 23400 | Записаться |
| 2010005 | Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме второй категории сложности | 30600 | Записаться |
| 2010006 | Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме третьей категории сложности | 37200 | Записаться |
| 2010007 | Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме первой категории сложности | 29500 | Записаться |
| 2010008 | Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме второй категории сложности | 42000 | Записаться |
| 2010009 | Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме третьей категории сложности | 48000 | Записаться |
| 2010010 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме первой категории сложности | 28200 | Записаться |
| 2010011 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме второй категории сложности | 39300 | Записаться |
| 2010012 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме третьей категории сложности | 45600 | Записаться |
| 2010013 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме первой категории сложности | 33360 | Записаться |
| 2010014 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме второй категории сложности | 43800 | Записаться |
| 2010015 | Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме третьей категории сложности | 54000 | Записаться |
| 2010017 | Реконструкция угла передней камеры при вторичной глаукоме | 27000 | Записаться |
С этой статьей читают: Профилактика глаукомы
Профилактика глаукомы направлена на предотвращение прогрессирования болезни. При регулярном пренебрежении рекомендациями врача, несоблюдении схемы лечения заболевание неизбежно заканчивается слепотой.
Подробнее >> Лечение глаукомы глаза
Глаукома представляет собой большую группу патологий органа зрения, насчитывающую до 60-ти заболеваний. Все патологические процессы характеризуются общими признаками, основные из которых состоят в следующем:
Подробнее >> Лазерное лечение глаукомы
Лазерное лечение глаукомы стоит во главе прочих методов лечения, замедляющего патологические изменения, происходящие в зрительном аппарате…
Подробнее >> Операция по удалению глаукомы
Глаукома представляет собой болезни органа зрения, которые проявляются в виде периодического или постоянного давления внутри…
Подробнее >>
Гониоскопия при глаукоме
Гониоскопия является одним из основных методов обследований пациентов с глаукомой чтобы поставить верный диагноз, необходимо тщательно изучить строение передней камеры глаза. Полученные данные во многом определяют тактику дальнейшего лечения (лазерное, терапевтическое, хирургическое) пациентов, а также поддержку его в послеоперационном периоде.
Без проведения гониоскопии можно лишь косвенно оценить состояние иридокорнеального угла. Связано это с тем, что отраженный от структур угла передней камеры глаза свет падает на границу слезная пленка-воздух под углом 46 градусов. При этом происходит полное отражение этого луча в строму роговицы.
В связи с этим оптическим феноменом прямой осмотр угла передней камеры глазного яблока становится недоступным. За счет использования гониоскопа, который помещают непосредственно на роговицу глаза, эффект отражения нивелируется, а образовавшееся пространство заполняется слезной жидкостью пациента, прозрачным гелем или физраствором.
Видео нашего специалиста о гониоскопии
Методика выполнения гониоскопии
Для работы используют только стерильное оборудование. Предварительно проводят капельную анестезию с использованием специальных анестетиков. Голову пациента следует плотно зафиксировать непосредственно за щелевой лампой.
После того, как щелевая лампа ориентирована, нужно установить гониоскоп (такая последовательность действий облегчит центровку аппарата). Во время гониоскопии пациент смотрит перед собой, осветитель находится в стороне. Если используют гониоскоп с гаптической частью, последнюю предварительно заводят за веки.
Это необходимо сделать до фиксации головы при помощи щелевой лампы, но после настройки лампы на глаз пациента.
Поверхность гониоскопа вплотную приближают к поверхности роговицы. В этой позиции врач удерживает прибор одной руки, обычно левой, на протяжении исследования. Вторая рука необходима для управления щелевой лампой.
При проведении обследования однозеркальным гониоскопом обычного типа врач может рассмотреть только противолежащий участок угла. Для визуализации всех областей иридокорнеального угла, следует вращать гониоскоп вокруг продольной его оси.Для скринингового обследования бывает достаточно осмотреть только нижний и верхний отдел угла.
Опознавательные зоны угла
Так как при диффузном освещении детали передней камеры глаза сглаживаются, угол осматривают с использованием узкого луча.Опознавательные зоны при этом включают: трабекулу, переднее пограничное кольцо Швальбе, Шлемов канал, вырезку, цилиарное тело, корень радужки, склеральную шпору.
По данным ученого Ван Бойнингена, выделяют несколько опознавательных зон:
1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Кольца различаются по степени покатости, а распознать их можно по направлению пучка света. Часть переднего кольца представляет собой полое возвышение роговицы, которое имеет спуски (постепенный — к центру роговицы, крутой — к углу передней камеры).
Прозрачность кольца Швальбе ниже, чем прозрачность роговицы, а выражено оно может быть в различной степени.2. Вырезка является относительно выраженным углублением в зоне перехода заднего склона кольца в корнеосклеральной трабекуле. В этом месте (в особенности в нижних отделах) происходит отложение пигмента.
В зависимости от возраста и патологии глаза количество пигмента может варьировать.3. Корнеосклеральная трабекула представляет собой призматическую треугольную просвечивающуюся полоску, которая может изменять окраску. Чаще она бледно-серая, белая или желтоватая.4. Склеральный синус (Шлемов канал) выглядит как серая тень, которая расположена в средней части трабекулы.
Чаще она видна в случае анатомической узости щели. Если в Шлемов канал попадает кровь, то он окрашивается в красный цвет.
Такие изменения обычно связаны с высоким давлением (превышающее уровень офтальмотонус) в эписклеральных венах, что возможно при сдавливании эписклеральных вен гониоскопом, при гипотонии глазного яблока, в случае наличия каротидно-кавернозного анастомоза, при синдроме Стерджа-Вебера.5.
Склеральная шпора представлена контрастной белой линией, расположенной на границе трабекулы и цилиарного тела. Заднее пограничное кольцо Швальбе имеет неодинаковую ширину и цвет (зависит от плотности ткани, которая покрывает шпору).6. Полоска цилиарного тела имеет светло-коричневую окраску, она слегка блестит и имеет неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом или при некоторых заболеваниях (глаукома), она приобретает матово-серую окраску, становится более узкой и рыхлой. Также в ней могут откладываться пигмент и возникать эксфолиации.
7. Две-три циркулярных складки имеется около корня радужки. Последняя из них (борозда Фукса) представляет собой периферическую часть корня радужки. Иногда эти циркулярные складки полностью отсутствуют, что также является вариантом нормы.
Периферия корня радужки может по-разному располагаться по отношению к корнеосклеральной стенке: непосредственно напротив шпоры, напротив Шлеммова канала, переднего погранично кольца Швальбе.
Все эти типы локализации не всегда связаны с патологией угла передней камеры глаза.
В некоторых случаях можно различить поперечные по отношению к цилиарному телу волокна гребенчатой связки. Эти волоконца являются частью радужки, которая тянется от корня к трабекуле в области склеральной шпоры, доходя до Шлеммова канала.
Гребенчатая связка не является патологией, вот формирование гониосинехий или передних синехий угла появляется при первичной и вторичной глаукоме. Обычно это связано с с воспалительной реакций.
Иногда корень радужной оболочки спаян с полосой цилиарного тела, трабекулой, склеральной шпорой, роговицей и кольцом Швальбе.
По этому признаку можно разделить гониосинехии на трабекулярные, цилиарные, корнеальные.
Относительно гребенчатой связки гониосинехии имеют более плотное строение, они могут частично прикрывать иридокорнеальный угол.
Пигментация
Важным диагностическим критерием является пигментация в зоне Шлеммова канала и трабекулы, которая является результатом оседания пигментных гранул (образуются при разрушении пигментного эпителиального слоя радужки и цилиарного тела). С возрастом степень пигментации увеличивается, также она более сильная у пациентов с густопигментированной радужкой. При секторальном отложении пигмента, он преимущественно скапливается в нижнем секторе.
Внутренняя (эндогенная) пигментация характеризуется отложением пигмента непосредственно в Шлеммовом канале. Выглядит она как однородная полоска светло-коричневого цвета, которая расположена кнутри от канала.
Экзогенная (внешняя) пигментация появляется в том случае, если пигмент располагается непосредственно на трабекуле (со стороны передней камеры глаза). Выглядит она как выступающая цепочка или коврик черного или темно-коричневого цвета.
При сочетании этих типов пигментаций патология носит смешанный характер.
Нестеровым А.П. предложено оценивать выраженность пигментации в баллах (от 0 до 4).
Если пигмента в трабекуле нет, то присваивается 0 значение, при слабой задней пигментации – 1 балл, при интенсивной задней пигментации – 2 балла, при интенсивной диффузной пигментации трабекулы – 3 балла, в случае интенсивной пигментации всех структур – 4 балла. У здоровых людей пигментации может возникать в пожилом возрасте, а выраженность ее не превышает 1-2 баллов.
Сосуды
Кровеносные сосуды в зоне угла передней камеры могут встречаться и в норме. Они представляют собой ветви артериального круга цилиарного тела, передних цилиарных артерий. Расположены они радиально по радужке или змеевидно вдоль цилиарного тела.
Патологические новообразованные сосуды тонкие, располагаются на поверхности радужки, проходят к трабекуле через склеральную шпору. При гетерохромном циклите Фукса сосуды тонкие, извитые, ветвистые.
При неоваскулярной глаукоме сосуды имеют прямой ход вдоль поверхности цилиарного тела, далее они проникают через склеральную шпору и в зоне трабекулы образуют большое количество разветвлений. В результате сокращения микрофибробластов в этих сосудах приводит к формированию синехий.
Форма угла передней камеры
Расстояние между передним пограничным кольцом Швальбе и корнем радужки называется шириной угла передней камеры глаза. Этот показатель определяется взаиморасположением корнеосклеральной стенки и корня радужки.
Во время изучения формы угла следует использовать узкую щель, чтобы получить оптический срез тканей угла. При этом в области вырезки возникает раздвоение луча света, в результате чего образуется вилка. Форма угла зависит от степени закрытия радужки или от расстояния корня радужки от вилки.
Для того, чтобы правильно оценить ширину угла передней камеры глаза, нужно попросить пациента смотреть прямо перед собой, гониоскоп следует поместить в центре роговицы.
При изменении наклона гониоскопа и положения глаза удается визуализировать все опознавательные признаки даже в случае узкого угла.
Для определения ширины угла глаза используют несколько систем. Российские офтальмологи чаще всего для этого применяют схему Ван Бойнингена, которая была предложена еще в 1965 году:
1. Широкий (открытый угол) в форме тупого ключа или канавки. При этом можно обнаружить все опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела выглядит широкой. Такой тип угла обычно имеется при афакии или миопии.2. Угол средней ширины, похожий по форме на тупой или острый клюв.
В этом случае видны все образования за исключением передней части цилиарного тела, так как полоса его прикрыта корнем радужки. Практически вся трабекулярная зона открыта. Такой тип угла является наиболее распространенным.3. Узкий угол приводит к уменьшению видимости до склеральной шпоры. Корень радужки прикрывает полосу цилиарного тела и склеральную шпору.
В ряде случаев прикрыта также часть корнеосклеральной трабекулы. Обычно узкий угол имеется у пациентов с гиперметропией.4. При закрытом угле радужка прикрывает все зоны, так как вплотную прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе. Корень радужки касается вилки (зона раздвоения луча), которая практически упирается в ткань радужки.
Закрытый угол является признаком патологии и имеется у пациентов с острым приступом глаукомы, при блокаде угла опухолевой тканью радужки и др.
Если у пациента диагностирован узкий или закрытый угол, то нужно уточнить, имеет ли блокада органический или функциональный характер.
Проба Форбса
Проба Форбса еще называется гониоскопической пробой с корнеокомпрессией. Она помогает установить, насколько корень радужки фиксирован к трабекулярной зоне, то есть насколько его можно сместить. Эту пробу выполняют в ходе обычной гопиоскопии (используют аппарат без гаптической части).
Наблюдая за структурами угла передней камеры глаза, чаще за верхним сектором, довольно сильно нажимают гониоскопом на поверхность роговицы. В результате возникают складки задней пограничной пластинки, которые при увеличении давления разглаживаются, что делает визуализацию угла невозможным.
Жидкость в полости передней камеры смещается к периферическим областям, а вместе с ней смещается кзади прикорневая зона радужки. Если синехии выражены незначительно, то сместившийся корень радужки обнажает практически всю фильтрирующую зону.
При обширных синехиях корень радужки смещается незначительно или остается неподвижным.
Цена гониоскопии
Стоимость проведения гониоскопии при глаукоме и других заболеваниях глаз в нашем офтальмологическом центре составляет — 1 500 рублей.
Objective anterior chamber angle evaluation of healthy eyes with optical coherence tomography
A quantitative assessment of the anterior chamber angle in its various segments was performed using optical coherence tomography.
96 eyes of healthy volunteers were assessed, divided into groups based on gender, age, and refraction.
It was shown that the anterior chamber angle width has natural variability in different segments, tends to decrease with increasing age, and depends on refractive characteristics.
anterior chamber angle, optical coherence tomography, refraction
Визуализация и оценка величины угла передней камеры (УПК) являются одним из важнейших этапов в диагностике первичной и вторичной глаукомы, травматических повреждений, новообразований переднего отдела глаза, а также перед хирургическими вмешательствами при различной глазной патологии.
Наиболее доступным способом визуализации ширины угла передней камеры была и остается гониоскопия, позволяющая оценить также профиль корня радужки и выраженность дегенеративных изменений в дренажной зоне [2]. В настоящее время сложно переоценить диагностическую важность оптической когерентной томографии (ОКТ).
Её широко применяют в офтальмологии как более детальный, высокоинформативный, быстрый, неинвазивный метод исследования не только заднего сегмента, но и переднего отдела глаза. Высокое разрешение ОКТ позволяет визуализировать переднюю и заднюю поверхности роговицы, структуры радужки и саму зону УПК глаза.
Помимо качественной возможно также дать и количественную оценку угла передней камеры (измерить в градусах). В последние годы появились работы, определяющие величину УПК по данным ОКТ, однако сведения довольно разноречивы и величину УПК оценивают по общему среднему показателю, который колеблется от 25,5 до 34,4° [1, 3, 7].
Следует отметить, что авторы не оценивали роль гендерного фактора и характера рефракции у обследованных.
Учитывая изложенное, нами была сформулирована цель исследования — изучить объективные показатели величины УПК (в градусах) в глазах с нормальным ВГД; выявить наличие возрастных и гендерных особенностей и влияние рефракции на количественную оценку УПК.
Материалы и методы
Изучено 96 глаз волонтёров. В исследование были включены лица, не имеющие глазной патологии: 20 мужчин и 28 женщин в возрасте 28–86 лет, европеоидной расы (табл. 1). Измерение осуществлял в одно и то же время суток (с 10–16 часов) один исследователь.
Эмметропическая рефракция диагностирована в 34 глазах, миопическая — в 32 глазах и гиперметропическая — в 30. Таким образом, группы с учётом рефракции оказались приблизительно одинаковыми. Миопическая и гиперметропическая рефракция не превышала 3,5 дптр (табл. 2).
Внутриглазное давление было в пределах нормы и колебалось от 16–20 мм рт. ст. по Маклакову.
Таблица 1. Распределение волонтёров по гендерному признаку
Table 1. Volunteers distribution by gender
| Пол | 28–40 лет, n = 36 (глаз) | 41–60 лет, n = 32 (глаз) | 61–84 года, n = 28 (глаз) |
| Женский | 20 | 20 | 16 |
| Мужской | 16 | 12 | 12 |
Таблица 2. Распределение волонтёров по рефракции
Table 2. Volunteers distribution by refraction
| Рефракция | Мужчины, n = 40 (глаз) | Женщины, n = 56 (глаз) |
| Эмметропия | 14 | 20 |
| Гиперметропия | 12 | 18 |
| Миопия | 14 | 18 |
Офтальмологическое обследование проводили по общепринятому стандарту.
Оптическую когерентную томографию ОКТ переднего отдела глаза выполняли на томографе RTVue-100, производства Optovue, США, с применением модуля CAM (Cornea Adapter Module).
Длина скана в продольном направлении составляла 6 мм, глубина сканирования до 2,3 мм, продольное оптическое разрешение в ткани 5 мкм, поперечное – 15 мкм.
При сканировании угла передней камеры направление взора пациента ориентировали таким образом, чтобы поверхность роговицы была перпендикулярно по направлению к сканирующему лучу, с целью уменьшения влияния оптических искажений.
Величину угла передней камеры измеряли в четырех сегментах (внутренний, наружный, верхний, нижний) в градусах с помощью программного обеспечения прибора RTVue-100 (версия 4,0). Результаты обработаны в программах Excel и Statistica.
Результаты исследования
Средний возраст мужчин (20 человек) составил 61,3 ± 15,9 года (28–84 года).
Измерения величины УПК показали закономерную вариабельность в различных сегментах и составили в среднем (M ± σ): в верхнем — 30,2 ± 7,7°; в нижнем — 37,13 ± 8,1°; в назальном — 32,96 ± 7,5°; в темпоральном — 33,5 ± 7,52° (рис. 1).
Общеизвестно о большей ширине нижнего сегмента УПК. При объективной оценке у мужчин нижний угол оказался на 6,9° шире. Что касается сегментов УПК горизонтального меридиана, то они оказались приблизительно равными, разница составила всего 0,54°.
Рис. 1. Величина угла передней камеры в разных сегментах у мужчин
Средний возраст женщин (28 человек) составил 62,5 ± 11,5 года (28–86 лет). Величина УПК по сегментам была в среднем (M ± σ): в верхнем — 30,04 ± 7,8°; в нижнем — 36,9 ± 8,2°; в назальном — 32,8 ± 7,56°; в темпоральном — 33,36 ± 7,6° (рис. 2), что также визуализировало закономерную вариабельность величины УПК в различных сегментах. У женщин нижний сегмент УПК также оказался шире на 6,86°.
Рис. 2. Величина угла передней камеры в разных сегментах у женщин
Поскольку значимой разницы в величинах УПК у мужчин и женщин не было обнаружено, мы объединили полученные данные для расчёта средних величин УПК в здоровых глазах по 4 основным меридианам (табл. 3).
Таблица 3. Средние показатели угла передней камеры
Table 3. Anterior chamber angle mean measures
| Сегмент* | Величина угла передней камеры в градусах |
| Верхний | 30,03 ± 7,75 |
| Назальный | 32,88 ± 7,5 |
| Темпоральный | 33,43 ± 7,56 |
| Нижний | 37,015 ± 8,15 |
| *p < 0,06 (достоверность различий по группам) |
В литературе, как указывалось выше, имеются наблюдения об усреднённых показателях величины УПК [1, 6, 7]. Мы получили данные при обследовании лиц европеоидной расы и показали, что у этой группы волонтёров имеется достаточно отчётливая разница в нормальных показателях верхнего и нижнего УПК, при этом средние величины выходят за 30,03°.
Общеизвестно, что этнические анатомо-топографические особенности сказываются на величине УПК: у представителей монголоидной расы УПК более узкий. Так авторы показали, что разница между УПК у лиц европеоидной и монголоидной рас составляет 2,3° [7].
Таким образом, при определении количественных нормативных характеристик УПК следует учитывать этническую принадлежность.
- Анализ величин УПК с учётом возраста представлен в таблице 4.
- Таблица 4. Величина угла передней камеры в разных возрастных группах (M ± σ)
- Table 4. Anterior chamber angle width in different age groups (M ± σ)
| Сегмент* | 1-я группа (28–40 лет, n = 36) | 2-я группа (41–60 лет, n = 32) | 3-я группа (61 год и старше, n = 28 |
| Верхний, ° | 31,43 ± 3,8 | 31,3 ± 6,48 | 29,38 ± 6,6 |
| Назальный, ° | 33,8 ± 3,6 | 33,9 ± 6,5 | 32,25 ± 6,06 |
| Темпоральный, ° | 34,7 ± 3,02 | 34,48 ± 6,2 | 32,7 ± 6,16 |
| Нижний, ° | 40,3 ± 2,07 | 38,6 ± 7,15 | 35,7 ± 6,2 |
| *p < 0,06 (достоверность различий по группам) |
Оказалось, что с возрастом величина УПК имеет тенденцию к уменьшению. Иными словами, по мере увеличения возраста уменьшаются размеры УПК по всем меридианам в среднем на 5–6 %. Наиболее подвержен сужению нижний угол.
Принято считать, что величина УПК меньше у людей с гиперметропической рефракцией и, наоборот, больше у лиц с миопической рефракцией. Величина УПК по основным 4 меридианам с учётом рефракции представлена в таблице 5.
Таблица 5. Величина угла передней камеры в глазах с различными видами клинической рефракции (M ± σ)
Table 5. Anterior chamber angle width in different refraction groups (M ± σ)
| Сегмент* | Гиперметропия, (ПЗР = 21,2–22,5), n = 30 | Эмметропия, (ПЗР = 22,8–23,5), n = 34 | Mиопия, (ПЗР = 23,8–25,6), n = 32 |
| Верхний, ° | 18,9 ± 2,07 | 28,6 ± 3,18 | 36,9 ± 3,47 |
| Назальный, ° | 22,6 ± 1,77 | 31,85 ± 3,2 | 38,7 ± 3,87 |
| Темпоральный, ° | 23,2 ± 1,64 | 32,15 ± 3,14 | 39,5 ± 3,16 |
| Нижний, ° | 27,08 ± 1,95 | 35,85 ± 3,6 | 43,17 ± 3,95 |
| *p < 0,05 (достоверность различий по группам) |
Как оказалось, величина УПК во всех меридианах зависит от имеющейся рефракции. При этом сохраняется та закономерность величины УПК, которая отмечена нами выше.
УПК остаётся самым «узким» в верхнем сегменте и наиболее «широким» в нижнем, а в темпоральном и назальном показатель был средним между ними, причём «шире» с височной стороны.
Различия были статистически значимы по коэффициенту корреляции Пирсона, rxy = 0,95.
Заключение
Оптическая когерентная томография позволяет достоверно изучить качественные и количественные характеристики УПК. Величина УПК в норме наименьшая в верхнем сегменте глаза, наибольшая — в нижнем.
Размеры его зависят от вида клинической рефракции: при гиперметропии УПК закономерно уже, но при этом сохраняются сегментарные различия, присущие эмметропическому глазу.
При миопии, напротив, все показатели величины УПК превышают среднестатистическую норму.
В настоящее время предлагается использовать большое количество операций, улучшающих отток внутриглазной жидкости, однако по объёму они различны (проникающего и непроникающего типа). Нельзя исключить, что знание количественной характеристики УПК позволит индивидуализировать выбор хирургического вмешательства в каждом конкретном случае с учётом возрастной и рефракционной характеристики.
Russian medical Academy of postgraduate education
Author for correspondence. Email: [email protected]
MD, aspirant, Ophthalmology department
Russian Federation, Moscow
Kseniya I. Turkina
Russian medical Academy of postgraduate education
Email: [email protected]
MD, PhD, assistant professor, Ophthalmology department
Russian Federation, Moscow
- Бирич Т.А. Биомеханические компоненты закрытия угла передней камеры глаза по данным оптической когерентной томографии // Клиническая офтальмология. – 2010. – №4. – С. 118. [Birich TA. Biomehanicheskie komponenty zakrytija ugla perednej kamery glaza po dannym opticheskoj kogerentnoj tomografii. Klinicheskaja Oftal’mologija. 2010;(4):118. (In Russ.)]
- Нестеров А.П., Глаукома. – М., 1995. – С. 256. [Nesterov AP. Glaukoma. Moscow; 1995. P. 256. (In Russ.)]
- Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего отрезка глаза. – М., 2007. – С. 128. [Tahchidi HP, Egorova JeV, Uzunjan DG. Ul’trazvukovaja biomikroskopija v diagnostike patologii perednego otrezka glaza. Moscow; 2007. P. 128. (In Russ.)]
- Christopoulos V, Kagemann L, Wollstein G, et al. In vivo corneal high-speed, ultra high-resolution optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 2007;125(8):1027-35. doi: 10.1001/archopht.125.8.1027.
Измерение угла передней камеры глаза при глаукоме и катаракте |Zrenie
Глаз имеет сложное строение и более десятка составляющих, среди которых есть мышцы, нерв, зрачок, сосудистая оболочка, сетчатка и другие. Существуют также замкнутые пространства, которые содержат внутриглазную жидкость. Эти пространства называются камерами. Их две, передняя и задняя.
Жидкость образуется в задней камере, а затем через систему дренажей перетекает в переднюю. В ней содержатся все необходимые для нормального функционирования питательные вещества. И хотя объем жидкости, как правило, не превышает 1,5 см3, соотношение между притоком и оттоком чрезвычайно важно.
Нарушение оттока жидкости приводит к повышению внутриглазного давления, что является одним из признаков глаукомы. Расположена дренажная система в углу передней камеры (УПК). Уменьшение угла способно нарушить работу дренажной системы, снизить количество оттока и, соответственно, привести к повышению внутриглазного давления (ВГД).
Для чего нужно измерять угол передней камеры глаза
Углу передней камеры уделяется особое внимание при диагностических осмотрах. Это является одним из важнейших этапов в диагностике:
Проводимое исследование позволяет выявить патологии, связанные непосредственно с УПК. Он может отсутствовать от рождения, быть заблокированным или иметь иное расположение. В то же время патология могла возникнуть и в процессе жизни пациента.
Воспалительные заболевания, посттравматические изменения, блокады, спайки, кровоизлияния или глаукома могли стать причиной изменения угла передней камеры. Для измерения и визуализации УПК применяется специальный вид диагностического исследования.
Ширина угла передней камеры
Угол передней камеры должен быть открытым, острым, свободно пропускающим влагу. Любые изменения говорят о наличии патологии.
Существует несколько классификаций, сформулированных такими офтальмологами, как Ван Геррик, Вургафт, Шаффер и Ван Бойнинген, суть которых сводится к оценке ширины УПК или иридокорнеального угла и вероятному риску его закрытия. Так, в зависимости от величины угла в градусах, различают следующие наименования ширины:
- до 5° — угол закрыт
- от 5 до 10° — очень узкий УПК или щелевидный, существует значительный риск закрытия
- от 10 до 20° — угол узкий, закрытие возможно
- от 20 до 45° — УПК имеет среднюю ширину, риска закрытия нет
- 45° — иридокорнеальный угол широкий
Что такое гониоскопия глаза
Методика, позволяющая измерить угол передней камеры, получила название гониоскопия. Возникший более ста лет назад метод исследования не потерял своей актуальности в наше время. Много выдающихся ученых внесли свой вклад в развитие гониоскопии.
Благодаря их усилиям, измерение и визуализация угла передней камеры стало одним из основных офтальмологических обследований, которое незаменимо при лечении глаукомы.
Гониоскопия остается доступным для большинства офтальмологов способом, помогающим не только измерить ширину УПК, но и оценить профиль корня радужки и выраженность дегенеративных изменений, происходящих в дренажной зоне.
В каких случаях назначают гониоскопию
в случаях, когда еще не поставлен диагноз, а жалобы пациента свидетельствуют о возможном наличии патологий, офтальмологом рекомендуется прохождение гониоскопии.
- глаукома возможна при покраснении и боли в глазу, рвоте, тошноте, наличии радужных кругов
- среди симптомов опухолей глаза — изменение формы зрачка и цвета радужки, отечности век, ухудшение зрения, ограничение движений глаза
- о патологии сосудов свидетельствует общее недомогание, боль в глазах, повышенное внутриглазное или артериальное давление
в каждом из перечисленных случаев необходимо направление на гониоскопию.
показания к применению гониоскопии
диагностическое исследование гониоскопия рекомендовано при:
- глаукоме
- узком или закрытом упк
- наличии инородных тел в упк
- воспалительных заболеваниях упк
- контузии глазного яблока, травмы в области упк, травматическая катаракта
- новообразованиях и кисте радужки и цилиарного тела
- сосудистых заболеваниях
- предоперационном или плановом осмотре
противопоказания к применению гониоскопии и побочные эффекты
не рекомендовано проходить гониоскопию в случаях:
- острых конъюнктивитов, кератитов
- язвы роговицы
- травм глазного яблока
- вторичной рецидивирующей гифеме
проведение гониоскопии при перечисленных выше проблемах может усугубить состояние пациента и стать причиной попадания микробов. процедура может сопровождаться жжением или зудом, привести к дискомфорту или к увеличению размеров язвы или повреждения.
но даже если отсутствуют прямые противопоказания, не исключается наличие небольшого зуда после, а не во время процедуры. это случается в некоторых случаях и устраняется промыванием глаз проточной водой.
как правило, данное исследование не назначают маленьким детям, так как пациент должен сохранять полную неподвижность, а моргание или непроизвольные повороты головы могут усложнить ход осмотра.
как проводится измерение и визуализация угла передней камеры
На сегодняшний день существует несколько методов проведения гониоскопии. Какой именно вид использовать в каждом конкретном случае, решает офтальмолог в зависимости от показаний.
Виды гониоскопии
Различают 4 вида исследования:
- Прямое
- Компрессионное
- С трехзеркальной линзой
- С четырехзеркальной линзой
Прямая гониоскопия — это один из первых видов исследования, которое проводится только лежа. Для него первоначально применялась линза Кеппе. Сейчас данный вид используется крайне редко. Необходимость в нем может возникнуть в ходе операции, когда офтальмохирургу нужно рассмотреть переднюю камеру.
Компрессионную гониоскопию назначают преимущественно при закрытоугольной глаукоме. Это позволяет офтальмологу выяснить причину закрытия УПК.
Для проведения обследования пациенту предварительно закапывают анестетик, после чего к глазу прикладывается линза.
Для осмотра и открытия угла, офтальмолог слегка надавливает на линзу, чтобы немного сместить в сторону роговую оболочку и радужку, которые закрывают угол.
Трехзеркальная гониолинза Гольдмана напоминает внешне усеченный конус. На одном конце расположена линза, а на противоположном, через которую смотрит офтальмолог, окуляр. Между ними на стенках установлено 3 зеркала. Данная процедура является контактной, поэтому край линзы смазывают специальным гелем, который делает осмотр безболезненным.
В ходе еще одного вида исследования применяется линза с четырьмя зеркалами, или призмами. Расположенные со всех сторон прибора, они позволяют рассмотреть угол передней камеры по всей окружности. При необходимости офтальмолог надавливает на глаз для открытия камеры.
Как проходит осмотр угла передней камеры
Перед началом процедуры офтальмолог кратко знакомит пациента с ходом предстоящего осмотра. Предупреждает о возможном дискомфорте. Для обезболивания применяется анестетик, который будет действовать на протяжении всего осмотра.
Для эффективного проведения процедуры голова пациента фиксируется, а к глазу крепится гониолинза. Далее через щелевую лампу на глаз пациента направляется пучок света, шириной в 2-3 мм. Вращая линзу гониоскопа (специального прибора, облегчающего исследование), офтальмолог осматривает угол передней камеры.
Продолжительность процедуры 5-10 минут. После чего, линза с глаза снимается, а пациент промывает глаза. Благодаря современным технологиям возникла возможность проводить осмотр угла передней камеры на оптическом когерентном томографе.
Где в Днепропетровской области можно пройти измерение и визуализацию угла передней камеры?
Осмотр угла передней камеры, включая его измерение и визуализацию, проводится в офтальмологических клиниках на портале Zrenie на многофункциональном диагностическом комплексе Visionix VX130+ с автоматизированными измерениями. На нем возможно провести качественный осмотр передней камеры. Прибор незаменим при предоперативной и постоперативной хирургии катаракты, используется для полного анализа роговицы.
Наши клиники расположены в Днепре, Каменском, Никополе, Павлограде, Марганце, Васильковке. У нас вы найдете опытных квалифицированных докторов, способных внимательно осмотреть иридокорнеальный угол глаза.
Здесь указана стоимость процедуры по измерению УПК. Для выбора интересующей вас клиники воспользуйтесь фильтром. Цены в разных городах могут отличаться.
Как записаться к врачу на гониоскопию?
На сайте Zrenie.dp.ua можно записаться на осмотр к любому понравившемуся вам доктору. Перед выбором рекомендуем ознакомиться с информацией об офтальмологе, прочитать отзывы пациентов. Для этого перейдите на страницу врача.
Для записи на консультацию и прием нажмите кнопку «Записаться», а затем введите свое имя и контактный номер телефона. Проверьте данные и подтвердите их правильность. В течение ближайшего времени с вами свяжется менеджер и для уточнения деталей визита.
В случае если у вас есть срочные вопросы по гониоскопии или другим услугам, указанным на сайте, вы можете самостоятельно позвонить по номеру (098) 555-41-00. Будем рады вам помочь!