Направление от окулиста к неврологу из-за зрительных нервов

Офтальмоскопия, или осмотр глазного дна врачом-офтальмологом является обязательной частью консультации врача-офтальмолога с комплексным обследованием зрения. Его результаты требуются также для наблюдения у врача-невролога, в том числе, для детей с грудного возраста. Чем же так важно данное исследование и о чем оно может рассказать?

Увидеть кровоснабжение мозга

Так как кровоснабжение глаза и головного мозга осуществляется за счет единой артерии, можно говорить о том, что сосуды глазного дна (расширенные) отражают состояние сосудов головного мозга. Поэтому для точной диагностики и выбора тактики лечения пациентов любого возраста невролог направляет на исследование глазного дна.

Медицинские подробности

При осмотре глазного дна офтальмолог видит диск зрительного нерва (так называется участок зрительного нерва, видимый при офтальмоскопии). В норме он имеет круглую или овальную форму, желтовато-розовый цвет и четкие границы. В возрасте до 1 года диск в норме может иметь сероватый оттенок в следствие его незрелости.

Внутренняя половина диска имеет более интенсивную окраску. В центре диска видно углубление (физиологическая экскавация). Через центральную часть диска входит центральная артерия сетчатки (ЦАС) и выходит центральная вена сетчатки (ЦВС).

В области диска зрительного нерва ЦАС делится на 2 ветви – верхнюю и нижнюю, каждая из которых делится на височную и носовую ветвь. Вены глазного дна полностью повторяют ход артерий. Соотношение диаметра артерий и вен в норме 2:3. Вены шире и темнее артерий. В норме диаметр сосудов сетчатки правого и левого глаза должен быть одинаковым.

Кнаружи от диска зрительного нерва на расстоянии 2-х диаметров диска от него расположено желтое пятно (анатомическая область, отвечающая за центральное зрение), имеющее вид горизонтального овала, более темную окраску по отношению к окружающей сетчатке.

У детей и молодых людей этот участок сетчатки окаймлен световой полоской – макулярным рефлексом. В норме он виден достаточно четко, не прерывается. Таким образом легко определить любую патологию глазного дна. 

Множество данных — в одном исследовании

Для каждого заболевания характерны определенные изменения глазного дна.

Во время осмотра офтальмолог высокой квалификации оценивает множество деталей – изменение размера, формы, цвета диска зрительного нерва, четкость его границ, ход и диаметр сосудов сетчатки, их взаимоотношение, полнокровие и напряжение, распределение пигмента сетчатки, изменения макулярной области и периферию сетчатки, что дает большое количество информации о состоянии заднего отдела глаза, недоступного для поверхностного осмотра. Вот почему офтальмоскопия является одним из основных методов обследования глазного дна врачом-офтальмологом.

В некоторых случаях назначается дополнительное специализированное исследование — осмотр с линзой Гольдмана.

Осмотр грудных детей — особенности

Почему осмотр детей может занять разное время?

Таким образом, на осмотр детей до 5 лет может уходить от 10 до 60 минут. Время зависит от контактности ребенка, его настроя на осмотр, а также его послушания родителям, состояния здоровья, настроения.

Иногда, чтобы врач-офтальмолог осмотрел глаза ребенка с нужной тщательностью, в кабинет приглашаются до 3-4 медицинских сотрудников для привлечения внимания маленького пациента игровыми способами.

Усредненного времени, выделенного на прием одного пациента, иногда не хватает, а иногда, наоборот, хватает с запасом.

В семейной клинике «косма» ведут прием врачи — офтальмологи

в Самаре:

В Новокуйбышевске:

Корнеева Татьяна Владимировна

врач-офтальмологпервой категории

‌

‌

Офтальмолог – неврологу: что может скрывать головная или лицевая боль

Единая чувствительная иннервация является причиной развития болевого синдрома в области лица и головы при офтальмологических заболеваниях и, наоборот, болей в глазу при неврологической патологии.

В большинстве случаев, если первопричиной головной или лицевой боли выступает офтальмологическая патология, присутствует явная клиническая картина поражения глаза, которая выражается в его покраснении и снижении зрения.

Но порой глазное заболевание не столь очевидно, и пациент оказывается на приеме у невролога с жалобами на головную или лицевую боль. И тогда очень важно для дальнейшего адекватного ведения пациента суметь заподозрить именно офтальмологический генез болевого синдрома.

В данной публикации представлены алгоритм дифференциального диагноза, несложные методы обследования и приемы экстренной помощи больному с приступом закрытоугольной глаукомы. 

Ключевые слова: закрытоугольная глаукома, острый и подострый приступ, внутриглазное давление, триггер.

Для цитирования: Оганезова Ж.Г. Офтальмолог – неврологу: что может скрывать головная или лицевая боль. РМЖ. 2017;24:1796-1798.

Ophthalmologist to the neurologist: what can be behind headache or facial pain Oganezova J.G. Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow General sensory innervation may cause headache and facial pain accompanying ophthalmic diseases or eye pain accompanying neurological pathology. In most cases, if the primary cause of headache or facial pain is ophthalmic pathology, there is a clear clinical picture of eye damage with its redness and visual blurring. But sometimes the eye disease is not so obvious. And it is very important for neurologist to suspect the ophthalmological nature of the pain syndrome for the further adequate management of the patient. This publication presents an algorithm for differential diagnosis, simple examination methods and emergency care for a patient with an angle-closure glaucoma attack.

Key words: angle-closure glaucoma, acute and subacute attack, intraocular pressure, trigger.

For citation: Oganezova J.G. Ophthalmologist to the neurologist: what can be behind headache or facial pain // RMJ. 2017. № 24. P. 1796–1798.

Статья посвящена проблеме головной и лицевой боли с позиции офтальмолога. Представлен алгоритм дифференциального диагноза, несложные методы обследования и приемы экстренной помощи больному с приступом закрытоугольной глаукомы.

    Болевой синдром в области головы и лица может наблюдаться при ряде офтальмологических и неврологических заболеваний, затрагивающих первую ветвь тройничного нерва, иннервирующую глазное яблоко и периорбитальную область [1–5]. В большинстве случаев, если офтальмологическая патология является причиной орофациальной или головной боли, то определяется четкая клиническая картина поражения глаза, которая выражается в его покраснении и снижении зрения, что и приводит пациента в кабинет офтальмолога [6–8]. Вместе с тем, существует ряд ситуаций, когда диагноз глазного заболевания не столь очевиден, и больной оказывается на приеме у невролога с жалобами на головную или лицевую боль [9–12]. В данном случае важно для дальнейшего адекватного ведения пациента не пропустить офтальмологический генез болевого синдрома.     Для дифференциальной диагностики офтальмологической и неврологической природы возникшего болевого синдрома в области головы и лица неврологу необходимо помнить следующее:

    • при тщательном опросе пациент в абсолютном большинстве случаев сообщит, что боль изначально возникла в глазу и только потом распространилась на лицо и голову;

    • лицевая и головная боль всегда четко локализованная (лоб, висок, темя) и односторонняя – на стороне пораженного глаза; крайне редко наблюдается более широкая зона распространения боли;     • практически всегда удается обнаружить клинические проявления поражения глаза. Для этого необходимо:

    –  уточнить состояние зрительных функций пациента, обследуя поочередно оба глаза. Крайне важно оценивать каждый глаз по отдельности, т. к.

патологические процессы офтальмологического генеза чаще односторонние, при этом ввиду бинокулярности зрения и перекрытия полей зрения второй, здоровый глаз компенсирует нарушенные функции пораженного органа.

Поэтому пациенты часто не замечают снижения зрения, описывая свои ощущения как «туман в глазах», появление плавающих или фиксированных «помутнений» (мушек, черных пятен). Описанные феномены относятся к нарушению зрительных функций и являются обязательными симптомами глазных заболеваний;

    –  более внимательно проанализировать болевой синдром в области глаза. Для этого пациента просят совершать движения глазными яблоками по горизонтали до крайних точек отведения. Наличие болезненности при этом служит патогномоничным симптомом ретробульбарного неврита. Болезненность при пальпации глазного яблока (через закрытые веки указательными пальцами) и при взгляде на яркий свет является проявлением иридоциклита;     –  оценить уровень внутриглазного давления (ВГД). Диагностически важной и не требующей специальных приборов и сложных навыков является пальпаторная оценка ВГД [13]. Суть методики заключается в следующем. Больной закрывает глаза и смотрит вниз. Врач левым указательным пальцем слегка прижимает кожу века к глазу выше ресничного края, а указательным пальцем правой руки одновременно надавливает через кожу на глазное яблоко рядом с пальцем левой руки. Об уровне ВГД можно судить по тому, насколько податлива склера. При нормальном ВГД глазное яблоко эластичное на ощупь, и каждый палец ощущает толчки при надавливании другого. При высоком ВГД требуется большее усилие, чтобы надавить на склеру, а толчок другим пальцем почти не чувствуется, поскольку глаз плотный и может ощущаться твердым как камень. Экстренная консультация офтальмолога в этом случае крайне важна, т. к. пациенту может грозить необратимая потеря зрения.     Перечисленные методы клинического осмотра пациента с жалобами на головную или лицевую боль при внешне неизмененном глазном яблоке технически несложные и вполне доступны врачу любой специальности. В то же время они позволят предположить офтальмологический характер болевого синдрома и своевременно направить пациента к окулисту.

    После тщательного анализа предъявляемых жалоб, данных анамнеза и клинического осмотра пациента с отсутствием видимых изменений глазного яблока направление диагностического поиска зависит от выявленных изменений (рис. 1).

Особое внимание хотелось бы уделить закрытоугольной глаукоме (ЗУГ) – распространенному заболеванию, часто скрытому за маской иных нарушений и поэтому не всегда своевременно диагностируемому [15]. ЗУГ требует экстренного начала лечения, поскольку несет риск полной и безвозвратной потери зрения.

Это всегда необходимо помнить неврологам и другим специалистам, к которым обращаются пациенты с головной и лицевой болью.

    Характерными особенностями ЗУГ являются узкий профиль угла передней камеры (УПК) или его частичное закрытие, при этом корень радужки прикрывает трабекулярный аппарат, через который осуществляется отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) [16–19]. Согласно данным ВОЗ, ЗУГ страдают около 30 млн человек во всем мире, что составляет 27% от общего числа больных глаукомой. Почти 2/3 пациентов с ЗУГ живут в Китае, странах Азии и Тихоокеанского региона; на европейской части территории России распространенность заболевания в 2 раза ниже, чем открытоугольной глаукомы [20, 21]. Многолетнее изучение патогенеза ЗУГ показало, что это заболевание возникает преимущественно у пациентов с определенными анатомическими особенностями глазного яблока: короткой передне-задней осью (и часто гиперметропической рефракцией), относительно большим хрусталиком (чаще в пожилом возрасте из-за инволюционного увеличения объема хрусталика), мелкой передней камерой и узким углом передней камеры [22, 23]. Возникновение приступов ЗУГ в утренние часы, вероятно, объясняется особенностями суточных колебаний глубины передней камеры глаза, достигающей у здоровых лиц минимального значения в это время суток, особенно в его периферических участках. По своему клиническому течению ЗУГ может иметь острый, подострый и хронический характер, при этом не выявлено зависимости течения болезни от анатомических особенностей глаза.     При остром приступе ЗУГ наблюдается полное закрытие УПК, не происходит оттока ВГЖ, и ВГД быстро повышается до 50–80 мм рт. ст. (норма: до 26 мм рт. ст.). Клиническая картина характеризуется внезапной интенсивной болью в области глаза с иррадиацией в одноименную половину головы, значительным снижением зрения, выраженным покраснением глазного яблока и мутной из-за отека роговицей. Пациент сообщает о радужных кругах вокруг источников света, на которые он смотрит в момент приступа; также могут возникать тошнота, рвота, сердцебиение и спазмы в животе. При пальпации глазное яблоко каменной плотности. Данная клиническая ситуация является ургентной, и пациент должен быть как можно быстрее доставлен в офтальмологическое отделение. Казалось бы, столь яркая картина не должна оставлять сомнений в диагнозе, однако такие больные зачастую попадают в терапевтическое или даже хирургическое отделение с направительными диагнозами «гипертонический криз» или «острый живот» соответственно.     При подостром приступе УПК закрывается не полностью, ВГЖ частично оттекает из глаза, и поэтому ВГД повышается в меньшей степени – до 30–40 мм рт. ст. Этим обусловлена более сглаженная клиническая симптоматика, часто игнорируемая пациентами: односторонняя умеренная боль в глазу и половине головы и лица, внезапно возникшая и сопровождающаяся некоторым снижением зрения и небольшим покраснением глазного яблока. Важно отметить, что при подостром приступе ЗУГ подъемы ВГД разрешаются самопроизвольно, поэтому больной может сообщать о неоднократно возникающих и самостоятельно проходящих приступообразных цефалгиях. Выявление радужных кругов во время болевого приступа при внимательном расспросе, как и применение описанных выше методов клинического осмотра, позволяют предположить офтальмологическую природу болевого синдрома.

    Важным моментом при анализе анамнестических данных является обнаружение триггеров приступа ЗУГ, к которым относятся: длительное пребывание в темном помещении; нахождение в положении лежа на животе (например, во время сна или после операций на позвоночнике); прием некоторых лекарственных средств (препаратов из группы антидепрессантов, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, М-холинолитиков и др.); инстилляции глазных капель с целью расширения зрачка при диагностическом осмотре или лечении астенопии. Выявление одного из перечисленных триггеров позволит неврологу заподозрить ЗУГ у обратившегося к нему пациента, а знание провоцирующих приступ факторов – обратить внимание больного с установленным диагнозом ЗУГ на имеющиеся у него бытовые и лекарственные ограничения. Следует отметить, что просмотр телевизора и длительная работа за компьютером в нормально освещенном помещении не являются триггерами приступа ЗУГ, а радужные круги возникают непосредственно в момент боли, но не предшествуют ей, что позволяет дифференцировать зрительные феномены во время приступа ЗУГ от проявлений мигренозной ауры. В таблице 1 обобщены и систематизированы клинические данные, которые могут оказаться полезными при проведении дифференциального диагноза ЗУГ с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися головной или лицевой болью.

    Острый и подострый приступы ЗУГ, своевременно не диагностированные и не купированные, опасны значительным и необратимым снижением зрительных функций. Поэтому врачу любой специальности необходимо знать, как помочь больному до того, как он попадет к офтальмологу. Купирование приступа должно начаться немедленно после его обнаружения. Мероприятия, необходимые на начальном этапе [13, 24]:     • закапывание в глаз 1% пилокарпина, 0,5% тимолола, 1% бринзоламида или 2% дорзоламида – по 1 капле каждые 15 мин первые 2 часа;     • прием внутрь ацетазоламида 250 мг 2–3 р./сут; добавление 50% раствора глицерола (1 г на 1 кг массы тела) при остром приступе ЗУГ – 1 р./сут.     Таким образом, применение представленной схемы купирования приступа на практике не требует специальных навыков, а перечисленные препараты не являются рецептурными, при этом сложно переоценить важность своевременного использования данной лекарственной комбинации.       Представленная информация полезна для ежедневной работы невролога и других специалистов амбулаторного звена. Она напоминает об офтальмологической патологии как одной из причин головной или лицевой боли у обратившихся за помощью пациентов; о простых и доступных методах офтальмологического обследования при проведении дифференциального диагноза; о несложных приемах экстренной помощи больному с приступом ЗУГ. Эти знания позволят неврологу и другим специалистам не пропустить ургентную ситуацию и внести свой вклад в сохранение зрительных функций у пациента. 

Литература

Патологии зрения и неврологические заболевания

Ухудшение зрения во многих случаях требует консультации не только офтальмолога, но и врача-невролога, поскольку нередко причиной появления проблем со зрением становится неврологическая патология. О связи патологий зрения и неврологических заболеваний расскажут специалисты клиники «ОкоМед».

Как связаны офтальмология и неврология?

Конечно, при развитии различных нарушений зрительный функций необходимо в первую очередь обращаться к офтальмологу, чтобы исключить органические патологии. Но совместная работа и офтальмолога, и невролога позволяют проводить диагностику и лечение более качественно.

Дело в том, что поражение структур, находящихся за глазным яблоком (зрительный нерв, а также зрительные центры в определенных участках головного мозга) приводит к проблемам неврологического характера, которые могут иметь и «глазную» симптоматику.

Структуры зрительного анализатора имеют тесную связь с сетчатой оболочкой глаза, поэтому разобраться, является ли патология офтальмологической или неврологической, зачастую непросто. Это касается, например, таких болезней, как ишемическая или наследственная зрительная невропатия, а также воспаление зрительного нерва.

В свою очередь, поражение головного мозга отражается на состоянии сосудов глазного дна и других тканей глаза. Таким образом, подход к обследованию пациентов с глазными и неврологическими болезнями должен быть комплексным.

Глазные симптомы неврологических патологий

На повреждение структур головного мозга могут указывать следующие «офтальмологические» симптомы: 

• изменение полей зрения;
• полная или частичная гемианопсия (выпадение части поля зрения;
• транзиторная монокулярная слепота (внезапная кратковременная потеря зрения);
• парез или паралич глаз при сохраненном сознании;
• диплопия (двоение изображения) и страбизм (косоглазие);
• слепота на оба глаза, а также гемианопсия (двусторонняя утрата полей зрения).

Травмы черепа могут проявляться застоем диска зрительного нерва, расходящимся косоглазием, нистагмом (частые непроизвольные движения глаз).

На перелом основания черепа может указывать «синдром очков», то есть кровоизлияния под конъюнктивой и кожей век на обоих глазах.

Возможно развитие симптома верхней глазничной щели— полная офтальмоплегия (то есть паралич глазодвигательных мышц), птоз (опущение верхнего века), экзофтальм (выступание глазного яблока вперед), а также нарушение чувствительности в области тройничного нерва.

Характерная офтальмологическая симптоматика возникает при цереброспинальном менингите: 

• воспаление зрительного нерва;
• нарушение реакции одного или двух зрачков, обычно в форме их паралитической неподвижности;
• паралич отводящего нерва;
• атрофия зрительного нерва.

На абсцесс мозга могут указывать следующие признаки: 

• двусторонний застой диска зрительного нерва;
• гемианопсия;
• паралич;
• патологически расширенные зрачки.

Приступ эпилепсии, напротив, сопровождается сужением зрачков, которые раcширяются на пике судорог. Зрачки не реагируют на свет, глазные яблоки отклоняются вверх или в сторону.

При рассеянном склерозе отмечаются:

• сужение полей зрения;
• появление скотом (слепых участков) в центральной части поля зрения;
• побледнение половин дисков зрительного нерва, обращенных кнаружи;
• периодическое снижение уровня зрения, чередующееся с ремиссиями;
• горизонтальный нистагм.

Такие явления, как гемианопсия, застой диска зрительного нерва и паралич мышц глаза, могут указывать на развитие опухоли мозга.

Если у пациента отмечаются признаки поражения нервной системы, опытный офтальмолог обязательно направит больного на консультацию к невропатологу, что даст возможность своевременно выявить заболевание и начать его лечение.

Проблемы с глазами? – Вам к неврологу!

• Нарушение зрения, боли, ощущения «песка» в глазах могут быть связаны не только с заболеванием глаз, но и с поражением нервной системы.
• КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ МОГУТ ПИВЕСТИ К НЕПРИЯТНЫМ ОЩУЩЕНИЯМ В ГЛАЗАХ?
• Появление неприятных ощущений в глазах может быть связано: 

• Во-первых с нарушением иннервации глазного яблока при повреждении тройничного нерва.
• Кроме того, такое заболевание как БЛЕФОРОСПАЗМ проявляется желанием зажмуриться, ощущением песка в глазах.
• При глазной форме миастении первыми симптомами является желание закрыть глаза после зрительного утомления, двоение в глазах, расплывчатость образов.

1. Часто пациенты обращаются к врачу с жалобами на покраснение глаз и ощущение давления на них с чем это может быть связано?
2. Эти симптомы могут быть связаны с нарушением венозного оттока из области орбит, что часто наблюдается при шейном остеохондрозе.

3. С чем кроме заболеваний глаз может быть связано нарушение зрения?

Начну с того, что глаз является органом воспринимающим изображение, далее это изображение по зрительным путям головного мозга передается в кору, где и анализируется. Повреждение зрительных путей на любом участке или коркового анализатора приводит к нарушению зрения.

По каким причинам может возникать повреждение зрительных путей головного мозга?

Повреждение зрительных путей головного мозга может наблюдаться при любом диффузном или очаговом заболевании головного мозга, это последствия травм черепа, инфекции центральной нервной системы, рассеянный склероз …

Наиболее частой причиной являются сосудистые (дисциркуляторные) нарушения головного мозга. Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми – возникающими внезапно, и хроническими – появляющимися постепенно, исподволь.

К нарушению мозгового кровообращения приводить гипертоническая болезнь, атеросклероз и — шейный остеохондроз с раздражением позвоночной артерии.

ЧТО ЖЕ НЕОБХОДИМО ДЛЯ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИВОДЯЩИХ К НАРУШЕНИЮ ЗРЕНИЯ?

1. Во первых, это электромиографическое исследование черепномозговых нервов, которое поможет определить есть ли нарушение иннервации глаза.
2. Следующее, это миастенические пробы, которые позволяют выявить нарушение нервно-мышечной передачи в глазодвигательных мышцах.
3. Зрительные вызванные потенциалы помогут определить на каком уровне зрительных путей произошло повреждение.
4. Ультразвуковое исследование шеи и головы покажет насколько адекватно мозговое кровообращение и есть ли нарушение венозного оттока.
5. Исследование кожно вегетативных вызванных потенциалов позволит определить вовлечены ли в процесс вегетативные центры шеи, это очень важно так как при их повреждении нарушается кровообращение глаза и зрительных путей головного мозга.
6. И конечно необходимо провести анализ крови на липидный спектр и изучить динамику артериального давления, так как наиболее частыми причинами нарушения мозгового кровообращения являются гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов.

Все эти современные исследования помогут точно, в наиболее короткие сроки установить причины и механизмы нарушения зрения, а без этого невозможно выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

Роль офтальмологии в неврологической практике

Между неврологией и офтальмологией существует исключительно тесная связь. В каждодневной практике невролога весьма значительна доля пациентов с жалобами на нарушения зрения и болевыми синдромами в области глаз.

Общность неврологических и офтальмологических проблем обусловлена, в первую очередь, тем, что все структуры зрительного аппарата формируются на внутриутробном этапе развития организма как часть головного мозга и лишь к III триместру беременности получают относительную самостоятельность.

Можно сказать, что глаз является, в некотором роде, «вторым головным мозгом», состояние которого может косвенно сигнализировать о возможной патологии центральной и периферической нервной системы.

Одно из самых распространённых наследственных неврологических заболеваний – нейрофиброматоз I-го типа одновременно включает в себя поражение органа зрения — узелки Лиша на радужке, и периферической части зрительного анализатора — доброкачественные опухоли зрительных нервов.

У пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова, которая связана с нарушением обмена меди и преимущественно поражает головной мозг, врач-офтальмолог при помощи специальных световых устройств может выявить специфическое изменение роговицы глаза — пигментное кольцо Кайзера-Флейшера.

Первым проявлением рассеянного склероза часто бывает ретробульбарный неврит — воспаление зрительных нервов, проявляющееся внезапным и быстро нарастающим в течение нескольких дней снижением остроты зрения, иногда резкой болью в глазных яблоках.

Поражение зрительных нервов при данном заболевании может протекать и менее драматично, часто практически бессимптомно, поэтому пациенты с предполагаемым или подтверждённым диагнозом рассеянного склероза, как имеющие жалобы на нарушения зрения, так и без таковых, должны пройти развернутое офтальмологическое обследование, включающее офтальмоскопию для оценки состояния глазного дна, диска зрительного нерва, а подчас, более глубокие и точные исследования такие как: Гейдельбергская ретинальная томография (HRT), Оптическая когерентная томография (OCT).

Достаточно большое количество заболеваний других систем организма приводят к одновременному поражению зрительного аппарата и нервной системы.

Так, осложнениями сахарного диабета являются поражения сетчатки (диабетическая ретинопатия) и периферических нервов (диабетическая полиневропатия).

В связи с этим врач-невролог, впервые выявив проявления полиневропатии, направляет пациента не только к эндокринологу, но и на офтальмологический осмотр.

Все пациенты с прогрессирующей или впервые возникшей головной болью, болью в глазных яблоках, области глазниц, а также — предъявляющие такие «классические» для мигрени жалобы на ощущение «мерцания», «тумана» перед глазами, которые предшествуют возникновению головной боли, требуют обязательной консультации офтальмолога с проведением офтальмоскопии, тонометрии и других исследований. Это необходимо, во-первых, для исключения определяемых по состоянию глазного дна признаков отёка мозга, увеличения объёма внутричерепных структур (опухоли, кисты) , а во-вторых, для диагностики офтальмологических причин болевого синдрома и зрительных нарушений – глаукомы, нарушений аккомодации, патологии сетчатки, воспалительных процессов в тканях глаза и полости глазниц.

Иногда единственным симптомом у пациентов с подозрением на инсульт может быть внезапно развившиеся: выпадение части поля зрения, сужение полей зрения, резкое снижение остроты зрения. Помимо необходимых исследований головного мозга, осмотр пациента офтальмологом позволяет исключить заболевания зрительного аппарата.

Жалобы на мелькание «мушек», прозрачных пятен перед глазами, которые пациенты достаточно часто озвучивают на приёме у невролога, нередко оказываются проявлением патологии стекловидного тела глазного яблока, ангиопатии сетчатки,что позволяет выявить полноценное офтальмологическое обследование.

Таким образом, полноценная и качественная работа невролога возможна только в той клинике, где организовано офтальмологическое отделение с современным, высокоточным оборудованием.

Офтальмологические заболевания: неврологический аспект

Казани МЗ РТ, профессор кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ » src=»https://mfvt.ru/wp-content/uploads/2013/09/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%BE%D1%80-%D0%A0.%D0%90.%D0%90%D0%BB%D1%82%D1%83%D0%BD%D0%B1%D0%B0%D0%B5%D0%B2-2-150×150.jpg» width=»150″>Алтунбаев Рашид Асхатович — главный специалист-невролог Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ, профессор кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Ухудшение зрения требует консультации не только врача-офтальмолога, но и невролога. Часто одной из причин проблем со зрением является неврологическая патология.

О неврологических аспектах диагностики офтальмологических заболеваний мы беседуем с профессором кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ  Рашидом Асхатовичем Алтунбаевым.

— К расстройствам зрения могут приводить поражения центральной и периферической нервной системы. Какие именно неврологические заболевания могут приводить к ухудшению зрения? Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

— Неврология имеет отношение к таким расстройствам зрения, которые локализуются за глазным яблоком. Все, что находится за глазом: зрительный нерв, зрительный тракт, зрительные центры в головном мозге – это уже в строгом смысле не офтальмологические, а неврологические клинические проблемы.

Но, поскольку центральные структуры зрительного анализатора тесно связаны с сетчаткой, иногда бывает непросто разобраться, что является сугубо офтальмологической патологией, а что — неврологической.

Это касается таких заболеваний, как ишемическая зрительная невропатия, зрительный неврит, наследственная зрительная нейропатия и некоторых других. В таких случаях необходима консультация  как врача-офтальмолога, так и невролога.

Часто патологические процессы в головном мозге отражаются на состоянии глазного дна, его сосудов, и невролог,  направляя пациента на консультацию к офтальмологу для исследования глазного дна, ожидает получить для постановки диагноза необходимые признаки.

Конечно, больной с жалобами на проблемы со зрением, сначала обращается к офтальмологу, и врач, не обнаружив изменения в глазном яблоке, направляет пациента к неврологу, чтобы решить, не могла ли неврологическая проблема, связанная со зрительным нервом, трактом или головным мозгом стать причиной ухудшения зрения.

Нужно отметить, что патология зрительной системы имеет многообразные и сложные взаимоотношения с церебральными нарушениями, что обусловило формирование самостоятельного научно-практического направления – нейроофтальмологии, весьма активно  развивающегося в странах с развитой медициной, с когортой специалистов, которые глубоко погружены в эту междисциплинарную проблему. У нас эта область знания  пока еще не оформилась в самостоятельную отрасль и находится в сфере ведения неврологов и офтальмологов.

Достаточно часто заболевания нервной системы приводят к ухудшению зрения.

Зрительная функция имеет сложную организацию, а сам зрительный анализатор представляет собой многокомпонентную структуру периферической и центральной нервной системы.

Самые разнообразные заболевания нервной системы могут приводить к ухудшению зрения. При этом, например, дебютируя изолированным зрительным невритом, прогрессирующая демиелинизация приводит к   экспрессии рассеянного склероза.

Хиазма зрительных нервов и зрительные тракты   находятся  в тесном взаимодействии с гипофизом, при опухоли которого больные начинают жаловаться на расстройство зрения, с нарушением центральных или периферических полей зрения  в зависимости от характера роста опухоли. Современные нейрохирургические технологии, в том числе малотравматичные трансназальные, стали доступны для больных с этой патологией  и в Казани.

Воспалительные заболевания головного мозга — энцефалиты, а чаще — острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, могут повредить промежуточные и концевые отделы зрительного анализатора  — таламус, глубокие отделы полушарий, затылочные доли.

Перекрестный принцип функциональной организации действителен и для зрения: правое полушарие головного мозга отвечает за зрение в левом поле зрения, а левое полушарие, наоборот, в правом поле.

Во время инсульта чаще имеет место одностороннее поражение, при этом появляется такой симптом, как гемианопсия — слепота в обоих глазах в одинаковых половинах полей зрения. В реабилитации используются нейропсихологические компьютерные методики компенсации гемианопсии.

— Обозначьте, пожалуйста, общие точки соприкосновения врача-невролога и офтальмолога в плане диагностики и ведения пациента.

— Общие точки соприкосновения неврологии и офтальмологии относятся, в основном,  к дифференциальной диагностике: специалисты определяют, что явилось причиной расстройства зрения: структуры   глазного яблока или проводящая невральная система.

На глазном дне можно увидеть признаки разных заболеваний. Примечательно, что у наших западных коллег исследование глазного дна является прерогативой самих неврологов. У нас этим традиционно занимаются офтальмологи, хотя  интерпретация результатов визуализации глазного дна входит в подготовку неврологов.

— У пациента N в течение месяца болит левый глаз. Боль давящая, тупая, иногда проходит, но потом снова возобновляется. Боль локализуется, как правило, в верхней части глаза, часто сочетается с болью в левом виске, иногда еще прибавляется боль в области левой брови.

Порой, при работе с компьютером, может добавляться и режущая боль, но, в основном, болит глазное яблоко. Пациент проверялся у нескольких окулистов — глаз здоровый, единственное, что обнаружили, это суженные сосуды. Также пациент жалуется на остеохондроз.

Может ли  остеохондроз стать причиной развития болей в глазу?

— Боль в глазу и глазнице является симптомом многих офтальмологических и неврологических заболеваний. При глаукоме, например,  часто возникает боль в глазу, и это, пожалуй,  первое, о чем важно думать.

Мигрень и кластерная цефалгия часто сопровождаются болью в области глаза или за глазом. Конечно, длительная работа за компьютером, утомление зрения могут спровоцировать головную боль, в том числе, глазничную.

Более редкие причины болезненных явлений связаны с воспалительной, сосудистой, опухолевой патологией образований глазницы.

Боль, вызванная остеохондрозом позвоночника или спондилоартрозом, может иррадиировать из области шеи, головы и передних отделов головного мозга в область глаза. Такие случаи  встречаются нечасто.

При остеохондрозе боль бывает разлитая, может захватывать затылок и иррадиировать в висок.

Боль может быть связана с патологией позвоночной артерии, а именно, симпатического сплетения позвоночной артерии.

—  Стрессы, депрессии могут стать источником развития заболеваний глаз?

— Любые перегрузки, стрессы, тревоги, депрессии влияют на разные функции организма человека, в том числе и на зрительные. Переутомление может сказаться и на остроте зрения, на способности различать цвета. Но связь между стрессом и органическим заболеванием зрительной системы носит опосредованный, не прямой характер.

— В настоящее время какие задачи стоят перед неврологической службой города?

— Перед неврологической службой города стоят задачи, которые связаны с повышением качества оказания медицинской неврологической помощи.

  Сейчас немного обостряется кадровая проблема, отмечается дефицит кадров в неврологической службе, что связано с развитием системы оказания квалифицированной помощи больным с инсультом, весьма емкой в кадровом плане.

Многие  лечебные учреждения дежурят в круглосуточном режиме, им требуется больше специалистов, которые выполняли бы большие объемы работы.

А если говорить о перспективных аспектах, то следует отметить дальнейшую специализацию видов неврологической помощи.

В настоящее время существует центр по демиелинизирующим заболеваниям, центр по экстрапирамидной патологии, центр по эпилептологии, нужны центры по нервно-мышечным болезням, головной боли,  нейропсихологии,  сомнологии, где больные могли бы в рамках обязательного медицинского страхования получать консультативную и лечебную помощь. Нужно отметить, что параллельно с существующей службой развиваются частные центры, которые предлагают квалифицированную специализированную помощь.

 Гульнара Абдукаева

Нейроофтальмология в Москве [заболевания, лечения, врачи] – ГКДБ

Нейроофтальмология исследует нарушения зрения, связанные с нервной системой. То есть теми случаями, когда причина нарушений не в глазном яблоке, а в зрительном нерве и нейросвязях глаза с мозгом. Для диагностики таких заболеваний необходимы знания не только об органах зрения, а также мозге, нервах и мышцах.

Что такое нейроофтальмология?

Нейроофтальмология занимается диагностикой и лечением неврологических заболеваний, которые сказываются на уровне зрения — патологий зрительного нерва (например, атрофией) , нейронных путей зрительного стимула (сложная система, согласующихся между собой, нервных клеток, которые обеспечивают человеку возможность видеть) и нервно-мышечной системы.

Среди распространенных жалоб наших пациентов выделяют:

• Затуманенное зрение, вспышки, искры, «мерцание» в глазах и т.п.
• Полную или частичную потерю зрения, уменьшение полей зрения
• Нарушения движения глаз — внезапное косоглазие
• ПТОЗ век (опущение век)
• Экзофтальм (выпирание глазного яблока) или энофтальм (западение глазного яблока)
• Головные боли, головокружение, обморочные состояния
• Общее ухудшение зрения, боли при движении глаз, уменьшение полей зрения
• Нарушение цветоощущения (снижение контрастной чувствительности)
• Разный размер зрачков
• Двоение в глазах

Некоторые нейроофтальмологические заболевания понижают качество жизни пациента, а другие могут привести к необратимой потере зрения или даже поставить под угрозу жизнь пациента. Иногда проблема ограничивается только зрительным нервом или нервной системой, а бывает, что связана с общим состоянием здоровья.

Нейроофтальмологи обладают знаниями для оценки состояния пациента с точки зрения неврологии, офтальмологии и медицины в целом.

Какие заболевания лечит врач-нейроофтальмолог?  

Самые актуальные из них: 

• Сосудистые заболевания зрительных нервов на различном уровне зрительного пути (острая и хроническая оптическая нейропатия, нарушения кровообращения в зрительном нерве и т. д.)
• Воспалительные заболевания зрительных нервов
• Атрофии зрительных нервов
• Застойные диски зрительных нервов (образования головного мозга, воспалительные заболевания головного мозга и др.)
• Заболевания глазодвигательного аппарата — косоглазие, двоение и т. д.
• Зрачковые нарушения. 

Мы расскажем о наиболее распространенных заболеваниях, которые лечит врач-нейроофтальмолог.

Воспаление зрительного нерва

Воспаление зрительного нерва — частая причина внезапной потери зрения в молодом возрасте. Чаще всего эта патология обнаруживается у женщин и может сопровождаться болью при движениях глаза, резким падением остроты зрения, ухудшением восприятия цвета и уменьшением полей зрения.

Если врач обнаруживает у пациента подозрение на острое воспаление глазного нерва, проводится магнитная томография мозга, чтобы исключить вероятность воспалительных поражений центральной нервной системы.

Лечение эффективно в большинстве случаев — приводит к улучшению зрения за 2-3 недели и полному выздоровлению за 6 месяцев.

Застойный диск зрительного нерва

Застойный диск зрительного нерва — это его отек, который образовался из-за повышенного внутричерепного давления или по другой причине невоспалительного характера.

В нормальном состоянии диск плоский, при отеке же границы диска размыты, нервные волокна приподнимаются и опухают. Они теряют свой естественный блеск и становятся менее прозрачными, вокруг скапливаются вены, а также может появиться кровотечение около диска.

Отек возникает по причине воспаления, инфекции, опухоли, нарушения кровоснабжения или повышенного внутричерепного давления.

Нистагм

Нистагм — это быстрые непроизвольные движения глаз. Он бывает врожденным — из-за потери остроты зрения или приобретенным — при нарушениях центральной нервной системы. Для диагностики нистагма и выявления причин, которые вызвали данное состояние, необходим комплексный офтальмологический и невропатологический осмотры.

Диплопия (двоение в глазах)

Диплопия — двоение в глазах. Обычно это временное явление и проходит оно само. Однако двоение в течение долгого времени — довольно серьезный симптом нарушений в работе органов зрения.

Это явление может возникнуть из-за нервного нарушения, нарушения нервно-мышечной передачи или при поражении мышц, двигающих глазное яблоко. Например, при болезнях щитовидной железы или патологии мышц.

Анизокория (зрачки разного размера)

Разница в размере зрачков может быть доброкачественной (физиологическая особенность или последствия применения капель) или патологической. При патологической это явление требует тщательного выяснения и поиска нарушений в нервной системе.

Нейроофтальмология в Москве

Осмотр у нейроофтальмолога — одно из наиболее полных и всесторонних обследований, которое иногда занимает около двух часов. Врач попросит вас описать существующую проблему и рассказать полную историю болезни — о предыдущих госпитализациях, операциях, перенесенных серьезных заболеваниях, заболеваниях родственников и аллергий на лекарственные препараты.

С какими патологиями необходимо обратиться к врачу-нейроофтальмологу:

• Заболеваниями щитовидной железы
• Демиелинизирующими заболеваниями (рассеянным склерозом)
• Сахарным диабетом
• Образованиями головного мозга (менингиомой, склерозом, кистами, аденомами гипофиза)
• Неврологическими заболеваниями (миастенией, повреждениями черепных нервов)
• Ревматоидными заболеваниями (системной красной волчанкой)

А также лицам, перенесшим острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт, инфаркт головного мозга).

Ранняя диагностика позволяет успешно контролировать большинство глазных заболеваний. Ежегодный осмотр помогает предотвратить заболевания, которые могут привести к необратимым последствиям в будущем.

Пройти нейроофтальмологический осмотр в Москве вы можете в Глазной клинике доктора Беликовой. У нас ведут прием только опытные специалисты, которые готовы помочь справиться с заболеваниями различной степени сложности