Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза

Отслойка сетчатки — опасное заболевание глаз, требующее достаточно сложного хирургического лечения.

Сетчатка (лат. retina) — оболочка, которая выстилает глазное яблоко изнутри. Она улавливает свет, превращает его в нервные импульсы и передает в головной мозг.

Кровеносные сосуды, расположенные перед сетчаткой, обеспечивают ее питательными веществами. После отслойки сетчатки доступ кислорода и питательных веществ снижается, что приводит к ухудшению зрения.

Лечение и диагностика отслоения сетчатки

Согласно медицинской статистике, отслойка сетчатки наблюдается у 5-20 человек на 100 тысяч. В основном это люди трудоспособного возраста.

Отслойка сетчатки считается одной из основных причин потери зрения и наступления полной слепоты!

Причины отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки глаза может произойти в силу следующих причин:

Виды отслоек сетчатки

Классификация отслоек сетчатки в зависимости от причины появления патологии:

Регматогенная (первичная) отслойка появляется в результате глубокого дефекта в сетчатке, в результате чего, субретинальная жидкость из разжиженного стекловидного тела поступает в субретинальное пространство — под сетчатку, отслаивая ее.
Экссудативная (вторичная) отслойка образуется на фоне некоторых заболеваний — глазных инфекций (ретинит, панофтальмит), новообразований сосудов дна и сетчатки, приводящих к скоплению лишней жидкости внутри глаза.
Тракционная отслойка возникает в результате натяжения витреоретинальных тракций (сращений, мембран) стекловидного тела и сетчатки (травмы, опухоли глаза, сахарный диабет, ретинопатия недоношенных).
Травматическая отслойка сетчатки появляется после травмы глазного яблока. Патология может возникнуть как сразу после травмы, так и спустя много времени.

По распространенности отслоения:

локальное поражение, отслойка ¼ части сетчатки;
распространенное поражение — поражена половина сетчатки глаза;
субтотальное поражение — задето ¾ площади;
тотальное поражение — отслойка сетчатки на всей площади.

Симптомы отслойки сетчатки:

появление перед глазами человека «черных точек и мушек» (плавающие элементы — один из показателей кровоизлияния в стекловидном теле, также возможно нарушение питания сосудов сетчатки);
появление «пелены, перед глазом во второй половине дня и ее исчезновение к утру — один из начальных симптомов отслоения сетчатки;
возникновение «завесы, пелены» с одной стороны бокового зрения, однако помеха может перемещаться при повороте головой;
«вспышки молний» перед глазом (кратковременная вспышка возникает из-за разрушения цепочки передачи нервного импульса).

Лечение и диагностика отслоения сетчатки

Как диагностируется отслойка сетчатки?

Большинство разрывов чаще всего локализуются по краю сетчатки глаза, у места ее прикрепления, где кровоснабжение слабее, чем в центре.

Для обследования глаза и выявления периферических витреохориоретинальных дистрофий сетчатки применяются следующие диагностические методики:

При подозрении на отслойку сетчатки необходимо сразу прийти на обследование к врачу-офтальмологу. С течением времени степень отслойки будет увеличиваться, угрожая ухудшением зрения вплоть до полной его потери!

Лечение отслоек сетчатки

Если отслойка сетчатки уже произошла, применяются оперативные методики лечения. С их помощью восстанавливается прилегание сетчатки к пигментному слою, содержащему сосуды. Чтобы наладить кровоснабжение сетчатки и возобновить ее функционирование, необходимо вдавить склеру в место отслойки.

Операции при отслойки сетчатки проводится с помощью экстрасклерального и эндовитреального метода.

Лечение отслоения сетчатки

Экстрасклеральный метод

Баллонирование склеры

Проводится при помощи специального катетера с баллоном, введенного за глаз снаружи. При этом нагнетается жидкость в баллон, он, увеличиваясь в объеме, создает давление на склеру в зоне разрыва сетчатки. После чего сетчатку укрепляют лазером. Через некоторое время, после того как в сетчатке образуются спайки, баллон извлекается из глаза.

Пломбирование склеры

Создается участок вдавливания склеры с помощью силиконовых губок.

Эндовитреальный метод

Витрэктомия, включает в себя частичное или полное удаление стекловидного тела для обеспечения доступа к заднему отрезку глазного яблока. Удаленное стекловидное тело заменяется специальной средой (газ, силиконовое масло).

Показанием для такого вмешательства служат большие разрывы сетчатки, тракции, гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело).

Лазерная хирургия

Лазерное лечение — оптимальный метод, так как позволяет предотвратить развитие отслойки сетчатки. При своевременной диагностике очаговых изменений на периферии и их ограничительной лазеркоагуляции, риск отслойки сетчатки снижается на 96-98%.

Поэтому всех пациентов с жалобами на «плавающие» пятна, «вспышки» необходимо тщательно обследовать для выявления периферических дистрофий. При выявлении таких «опасных» очагов необходимо проведение лазерной коагуляции этих зон.

При проведении лазеркоагуляции сетчатки используются лазеры с длиной волны 532 нм. При воздействии лазерного луча на сетчатку образуется локальные «лазерные микроожоги» (коагуляты), которые в течение последующих 2-4 недель преобразуются в «спайки», ограничивающие распространение зоны дистрофии и удерживающие сетчатку в этой области.

Процедура не требует специальной подготовки, проводится амбулаторно и не имеет противопоказаний.

Почему она отслаивается? Говорим об отслойке сетчатки

Существуют разные заболевания глаз. Но когда речь заходит об отслойке сетчатки, многие из нас тут же сами себе ставят диагноз: всё, это, однозначно, потеря зрения.

Однако современная медицина научилась бороться с этой патологией, в том числе, с помощью лазера. Кроме того, заболевание можно предупредить.

Об этом мы беседуем с врачом-офтальмологом «Клиника Эксперт» Иркутск Еленой Валерьевной Бурлаковой.

— Елена Валерьевна, что такое отслойка сетчатки глаза?

— Это заболевание, при котором под сетчаткой, а точнее между пигментным эпителием и нейроэпителием, появляется жидкость. Это может быть как транссудат – жидкость невоспалительного характера, поступающая из стекловидного тела, так и экссудат – воспалительная жидкость, которая накапливается под сетчаткой, когда внутри глаза начинается воспаление.

Отслойка сетчатки

— Каковы причины возникновения отслойки сетчатки?

— Их много. Это могут быть и эмбриологические, и анатомические, и биохимические причины. Остановлюсь на основных.

Первое место занимает миопическая болезнь – то есть близорукость. Около 30 % отслоек сетчатки вызываются именно этим заболеванием. При близорукости абсолютно любой степени могут появляться ПДС – периферические дегенерации сетчатки. Они могут быть как условно безопасными, так и опасными в плане развития отслойки сетчатки.

К последним относятся: дегенерация по типу «след улитки», тракции, «решётчатая» дегенерация. Как только на фоне таких дистрофий появляются разрывы сетчатки, через них из стекловидного тела под сетчатку начинает поступать жидкость. Чем больше разрыв, тем выше скорость накопления жидкости под сетчаткой.

Чем дольше появившаяся жидкость находится под сетчаткой, тем хуже работают её клетки, которые потом могут и вовсе погибнуть.

Второе место занимают дегенерации, вызванные врождёнными аномалиями. На третьем месте стоят травмы (25 % случаев). Причём у мужчин они бывают значительно чаще, чем у женщин. Это и проникающие ранения, и контузии – то есть тупые травмы глаза, а также удаление катаракты с выпадением стекловидного тела. Четвёртое место занимает сахарный диабет, но это только 1,2 % всех случаев.

— Каковы симптомы отслойки сетчатки?

— В первую очередь, человек может заподозрить её по появлению так называемых вспышек внутри глаза: возникают ощущения, будто внутри глаза что-то моргает, как фонарик. Может появиться некое свечение, эффект дрожания лампы. Такие признаки отслойки сетчатки характерны, когда под ней появляется небольшое количество жидкости, которая механически раздражает сетчатку.

Если отслойка начинает распространяться на центральную область зрения – так называемую макулу, то зрение ухудшается. Причём на начальных этапах качество зрения может колебаться в утренние и вечерние часы. Ещё один из симптомов – искажение изображения предметов. В некоторых случаях перед глазами пациентов как бы возникает выпадение поля зрения, напоминающее штору.

Также об отслойке сетчатки свидетельствует значительное снижение внутриглазного давления. При осмотре глазного дна на сетчатке обнаруживаются пузыри различных размеров и плотности.

В любом случае, при отслойке сетчатки делается УЗИ глазного яблока, чтобы определить, не скрывается ли за отслойкой сетчатки другое, очень опасное заболевание – опухоль глаза, которая может привести к полной потере зрения.

— Как лечат отслойку сетчатки? Излечима ли она?

— Это, в первую очередь, хирургическая патология. Оперативное лечение отслойки сетчатки начали практиковать в 70-х годах прошлого столетия.

Суть операции заключается в том, чтобы удалить жидкость и сблизить сетчатку с сосудистой оболочкой глазного яблока. При этом надо обязательно сформировать между ними спайку, рубец – он будет выполнять функции шва.

Для достижения этих целей используются различные хирургические методы.

К сожалению, приходится констатировать, что лечение отслойки сетчатки глаза не всегда может предотвратить ухудшение и утрату зрения.

Положительного результата удаётся достичь лишь в 90 % случаев, у остальных 10 % больных отслойка сетчатки продолжает прогрессировать. Добиться же стопроцентного излечения современной медицине пока не удаётся.

Локальные изменения в любом случае остаются, выпадение какой-то части поля зрения неизбежно.

Прижигание сетчатки глаза лазером

— Насколько эффективно применение лазера в лечении этой болезни?

— Рубец, который выступает в роли шва и удерживает в нужном положении отслоенную сетчатку, как раз и формируется с помощью лазерного луча.

Прежде чаще использовался метод «прижигания» холодом (криопексия), но в настоящее время в основном применяется именно лазерная коррекция отслойки сетчатки.

Это более безопасный метод, он вызывает меньше осложнений, и его можно использовать не один раз, в отличие от криопексии.

— Как не допустить развития этой патологии? Расскажите о профилактике отслойки сетчатки.

— Периферические дегенерации сетчатки при близорукости или врождённых аномалиях, вызывающие более 50 % отслоек сетчатки, можно выявить на том этапе, когда они ещё не привели к отслойке. И как раз это оптимальный период, когда надо заниматься лазерным лечением.

Моё глубокое убеждение: буквально всем – даже людям со 100 %-зрением – надо один раз в год проходить профилактический осмотр у офтальмолога. Современные методы позволяют осмотреть всю площадь сетчатки и вовремя обнаружить первые признаки приближающейся болезни.

Ну, и не будем забывать, что у мужчин треть случаев отслойки сетчатки вызывается травмами. То есть не стоит пренебрегать средствами защиты глаз, соблюдением мер безопасности.

Редакция рекомендует:
Что такое диабетическая ретинопатия и как её лечить?
Для справки:
Бурлакова Елена Валерьевна
Окончила факультет лечебного дела Иркутского государственного медицинского университета в 1998 году.
1998 – 1999 год – интернатура, а 2002 – 2004 год – ординатура по специальности «Офтальмология» в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей.

В настоящее время врач-офтальмолог, лазерный хирург высшей квалификационной категории в «Клиника Эксперт» Иркутск. Принимает по адресу: улица Кожова, д. 9А.

Отслойка сетчатки глаз. Причины заболевания, характерные ранние симптомы и виды лечения

Отслоение сетчатки — одна из наиболее тяжелых патологий зрительного аппарата. Она может возникнуть и развиться в любом возрасте — не только как самостоятельный процесс, но и как осложнение процессов обмена в организме.

Вероятность полной потери зрения в отсутствие правильной диагностики и лечения очень высока.

Что такое отслойка сетчатки

В нормальном состоянии слои глаза у любого живого существа тесно прилегают друг к другу. При этом они выполняют определенные функции, взаимодействуя друг с другом. Отслойка — это процесс отрыва или постепенного отделения одного слоя от другого, вызванный травмой или деградацией тканей.

При отслойке сетчатки происходит отделение нейроэпителия, состоящего из световоспринимающих «палочек и колбочек», от лежащего под ним слоя зрительного анализатора. Как следствие, пространство между ними заполняется субретинальной жидкостью. В итоге кровоснабжение светочувствительного слоя нарушается, палочки и колбочки погибают, что и приводит к развитию слепоты.

Слепота наступает не сразу. По мере развития патологии снижается острота зрения, наступает утрата сумеречного зрения. Если не начать лечение, постепенное расслоение оболочек повышает риск наступления полной слепоты.

Виды отслойки сетчатки и варианты развития патологии

Известны три вида отслоения нейроэпителия: травматический, дистрофический и вторичный патологический.

Травматическое отслоение — результат осложнения ранения или контузии зрительного яблока, а также воздействия агрессивных жидкостей.
Дистрофический процесс развивается по мере ослабления и разрыва тканей, после чего образовавшаяся полость заполняется жидкостью из стекловидного тела.
Вторичное отслоение палочек и колбочек — осложнение патологий зрительного анализатора, напрямую не связанных с его зрительной функцией.

Причинами вторичной патологии могут стать:

новообразования в системе глаз различного генеза,
воспалительные процессы,
тромбоз и тромбоэмболия кровоснабжающих путей глазного яблока,
у детей, рожденных ранее 38 недели беременности — ретинопатия.

Отягощающими факторами проявления дистрофических процессов являются генетическая предрасположенность, а также работа, связанная с воздействием высоких температур на область лица.
При обнаружении патологии, способной спровоцировать отслоение сетчатки следует поставить пациента на диспансерный учет и принять меры для предупреждения отслойки.
Ранние симптомы заболевания

Один из симптомов отслойки на ранней стадии — появление “мушек” перед глазами. Болезнь опасна тем, что отслоение и отмирание происходит безболезненно — за исключением проникающих травм глаза и присутствии общего болевого синдрома.

Патологические процессы в зрительном аппарате, как правило, характеризуются высокими темпами развития, и при первых, даже косвенных признаках отслоения тканей нужно обратиться к офтальмологам.

Типичные жалобы пациентов на начальной стадии:

резкие колебания восприятия света и цвета,
частый симптом — наличие фотопсии (появление вспышек, искр, молний),
нарушение координации движений,
искажение контуров предметов.

Фотопсия обычно проявляется в результате механического воздействия на глазное яблоко или при ярком свете. Она становится результатом натяжения и раздражения слоя сетчатки в глазном яблоке.

При длительном отдыхе лежа или после сна состояние обычно улучшается. Причина заключается в том, что при натяжении сетчатки она временно становится на место, нормализуется ее контакт и взаимодействие с соседними слоями глазного яблока. Напротив, в положении сидя или стоя ткани расходятся, качество зрения снижается.

Диагностика при подозрении на отслойку сетчатки

Обследование начинается с опроса пациента и физиакального осмотра у офтальмолога, и состоит из следующих этапов:

Оценка остроты зрения с констатацией ухудшения. Коррекция зрения с помощью линз ожидаемого результата не дают.
Оценка периферического зрения показывает выпадение отдельных участков зрения на противоположной участку отслойки стороне.
Показатели внутриглазного давления. Наличие патологического процесса вызывает его снижение на 5 единиц.
Биомикроскопия позволяет выявить в глазном яблоке участки деструкции тканей, микротравм, кровотечений, наличия фиброзных тяжей.
Исследование с помощью проходящего света дает возможность констатировать или исключить помутнение глазных сред.
Офтальмоскопия фиксирует конкретные участки отслойки и разрыва тканей зрительного органа.
УЗИ и томография позволяют установить активность процессов передачи и обработки зрительного сигнала.
Электроретинография — еще один способ подтвердить падение или отсутствие показателей.

На фоне установленной отслойки рекомендуется пройти обследование у других узких специалистов, в частности невропатолога и эндокринолога, генетика. Дополнительно полезную информацию дадут лабораторные исследования крови и мочи на общие показатели, биохимию крови и мочи, на сахар, толерантность к глюкозе.

Лечение отслойки сетчатки

Лечение отслойки сетчатки может быть только оперативное, то есть хирургическим путем. Медикаментозная или физиотерапия в данном случае неэффективны и приводят лишь к потере времени и дополнительному риску для здоровья. Единственная возможность сохранить зрение в полном объеме — раннее хирургическое вмешательство.

Любые «народные» средства при отслойке сетчатки бесполезны. Вернуть на место и закрепить отслоившуюся часть, восстановить нервные и сосудистые связи поможет только хирургическое вмешательство!

При экссудативной отслойке нейроэпителия оперативное вмешательство осуществляется только по выявлении причин патологии в глазном яблоке.

Варианты оперативного вмешательства при отслойке:

Склеропластика — коррекция участков отслоившейся ткани при помощи силиконовой полоски. Полоска крепится на склеру, затем ее приближают к отслоенному участку и прижимают.
Пневморетинопексия — введение в стекловидное тело воздуха, который придерживает поврежденную зону в правильном положении. Его последующее рассасывание происходит за несколько недель, одновременно по необходимости проводится лазерная коррекция и обработка жидким азотом с целью крепления к нижележащим тканям.
Лазерная коагуляция — обработка отслоившихся тканей квантами света, при котором слой нейроэпителия приваривается к нижележащим тканям.
Эндовитреальная операция — иссечение зоны стекловидного тела одновременно с фиброзными тяжами.

Перечисленные операции могут проводиться под общим наркозом или местной анестезией. В зависимости от состояния пациента, его возраста, диагноза, наличия осложнений они длятся от 2 до 4 часов.

Подготовка к операции

За неделю до операции пациенту необходимо исключить прием антикоагулянтов,
Не принимать пищу в течение 6 часов,
Полностью исключить употребление алкоголя и табака.
Предупредить врача о необходимости регулярного принятия любых медикаментозных средства.

После операции

Пациент переводится на несколько часов в стационар под наблюдение врачей. При терапии сетчатки длительная госпитализация не требуется, пациент в тот же день покидает клинику.

Покидать клинику самостоятельно не следует, поскольку в норме после операции наблюдаются болевые ощущения, тошнота и нечеткость зрения.

На глаза накладывается стерильная повязка для уменьшения нагрузки и снижения риска травм. Ее снимают спустя сутки при осмотре офтальмолога. Запрещается самостоятельно проводить любые манипуляции с повязкой.

Рекомендации к реабилитационному периоду: избегать попадания воды в глаза, отказаться от посещения бани и сауны, не проводить никаких тепловых процедур в районе лица. К активной деятельности можно спустя 7-12 дней после операции.

Возможные осложнения после операции и необходимые меры

Осложнения после операции на глазном анализаторе крайне редки.

Негативная реакция возможна при наличии сопутствующих заболеваний глаза, на фоне ослабленного состояния или при несоблюдении рекомендаций к поведению и гигиене во время реабилитации.

В этом случае возможны повторное расхождение слоев нейроэпителия и рубцовые образования на сетчатке, для устранения которых необходимо новое хирургическое вмешательство, а также инфицирование глаз и развитие воспалительного процесса.

При появлении отека и гиперемии тканей, повышении температуры, развитии грудного кашля в послеоперационный период следует срочно обратиться к врачу, чтобы исключить неконтролируемое развитие патологии и сохранить зрение.

Хирургическое лечение эпимакулярного фиброза. Современное состояние проблемы

В данном обзоре подробно рассмотрены подходы к хирургическому лечению эпимакулярного фиброза. Во введении кратко описаны факторы риска и причины развития заболевания. Далее поэтапно разобраны ход операции, его возможные варианты. Приведено сравнение результатов 25 и 27G витрэктомии при эпиретинальном фиброзе (ЭРФ).

Сравниваются результаты удаления эпиретинальных мембран (ЭРМ) без витрэктомии и с использованием субтотальной витрэктомии. При удалении ЭРМ без витрэктомии снижается риск развития катаракты, отслойки сетчатки, появления дефектов полей зрения, однако возрастает риск рецидивов заболевания.

Далее приведены преимущества и недостатки удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) во время операции. В частности, приведены данные метаанализа, который показывает, что острота зрения выше через 6 мес. после операции у пациентов, которым вместе с ЭРМ удалялась ВПМ, однако через 18 мес. ситуация становится обратной.

Описаны возможности визуализации ЭРМ во время операции. Приведено сравнение результатов операций, включающих окрашивание ЭРМ с помощью ILM-Blue и MembraneBlue-Dual. Показана роль ОКТ в диагностике и лечении ЭРФ.

Подробно разобраны возможные осложнения операции, такие как гемофтальм, перфорация сетчатки, катаракта, офтальмогипертензия, дефекты поля зрения. Данный обзор не содержит информацию о лечении сквозных макулярных разрывов.

Ключевые слова: эпиретинальный фиброз, эпиретинальная мембрана, витрэктомия, оптическая когерентная томография, внутренняя пограничная мембрана, осложнения, гемофтальм, отслойка сетчатки, катаракта, офтальмогипертензия, красители, поле зрения.

Для цитирования: Кочергин С.А., Алипов Д.Г. Хирургическое лечение эпимакулярного фиброза. Современное состояние проблемы. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2018;19(1):55-59.

Surgical treatment of epirethinal fibrosis: a current state of the problem S.A. Kochergin, D.G. Alipov Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow This review discusses different approaches of surgical treatment of epiretinal fibrosis in detail. The introduction briefly describes the risk factors and causes of the disease. Each type of operation is analized as well as all the possible options. The results of 25 and 27G vitrectomy are compared, also in this review you can find the comparison of membrane removal without vitrectomy and after subtotal vitrectomy. When ERM is removed without vitrectomy, the risk of cataract appearing, retinal detachment, appearance of visual field defects decreases, but the risk of recurrence of the disease increases. In this article are also given the advantages and disadvantages of ILM-removing during the operation. In particular, the data of meta-analysis is described, that shows that patients’ who ERM was removed together with ILM visual acuity is higher 6 months after surgery, but after 18 months the situation becomes reverse. The possibilities for visualization of ERM during the operation are described. The article describes the features for visualization of ERM during surgery and a comparison of the results of operations involving ERM staining with ILM-Blue and MembraneBlue-Dual. The role of OCT in the diagnostics and treatment of ERF is shown. The possible surgery complications, such as hemophthalmia, retinal perforation, cataract, ocular hypertension, visual field defects are analized. This material does not include information about treatment of full macular hole.

Key words: epiretinal fibrosis, epiretinal membrane, vitrectomy, optical coherence tomography, internal limiting membrane, complications, intraocular hemorrhage, retinal detachment, cataract, ocular hypertension, dyes, visual field.

For citation: Kochergin S.A., Alipov D.G. Surgical treatment of epirethinal fibrosis: a current state of the problem // RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;1:55–59.

В обзоре рассмотрены подходы к хирургическому лечению эпимакулярного фиброза. Приведены методы диагностики и лечения эпимакулярного фиброза.

Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) характеризуется образованием эпиретинальной мембраны (ЭРМ) – тонкой прозрачной пленки, появляющейся непосредственно над макулой [1]. По данным McCarty et al. [2], распространенность ЭМФ не превышает 2% среди пациентов в возрасте до 50 лет и достигает 20% среди пациентов 75 лет. Также развитию ЭМФ обычно способствует задняя отслойка стекловидного тела (СТ). В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что дополнительным фактором риска развития ЭМФ является гиперхолестеринемия, которая в свою очередь является фоном для структурных изменений сосудов сетчатки [2, 3]. Показано, что болезнь может развиваться на фоне офтальмологических заболеваний, таких как диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки, отслойка сетчатки, а также после офтальмохирургических вмешательств. Однако в большинстве случаев ЭМФ является идиопатическим [4].

В связи со старением населения проблема диагностики и лечения ЭМФ в последнее время приобретает все большее значение [5, 6]. В настоящий момент единственным эффективным методом лечения ЭМФ является хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство при ЭМФ обычно подразумевает обеспечение доступа в витреальную полость посредством установки портов, субтотальную либо частичную витрэктомию, удаление ЭМФ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Введение в клиническую практику витрэктомии с транс- конъюнктивальными микроразрезами с использованием 25G или 27G инструментария привело к снижению числа послеоперационных осложнений, таких как ранняя послеоперационная гипотония и послеоперационный эндофтальмит, возможно, связанный с микрофильтрацией из относительно крупного 20G разреза [7]. При использовании 25 и 27G инструментария восстановление зрения в послеоперационном периоде происходит быстрее [8]. Для сравнения эффективности и безопасности 25G и 27G витрэктомии было проведено проспективное исследование, в которое было включено 66 пациентов (74 глаза). 25G витрэктомия была выполнена на 37 глазах 33 пациентов (группа 1), 27G витрэктомия была выполнена на 37 глазах 33 пациентов (группа 2). В исследовании оценивались внутриглазное давление (ВГД), острота зрения, толщина центральной зоны сетчатки и продолжительность операции. Средняя продолжительность операции в группе 2 была значимо больше, чем в группе 1. ВГД после операции снижалось в обеих группах (на 9,7 и 8,8 мм рт. ст. соответственно), а на 7-й день после операции возвращалось к прежнему значению. Разница в остроте зрения между группами через 1, 3 и 6 мес. после операции была статистически незначима ( [9]. При сравнении результатов хирургического удаления ЭМФ и ВПМ с использованием витрэктомии и без нее было показано, что хирургическое вмешательство без витрэктомии позволяет сократить время проведения операции с 19–30 до 7–10 мин, при этом отсутствуют пролиферативные изменения, нередко приводящие к отслойке сетчатки [10]. При сравнении результатов проведения трехпортовой витрэктомии и щадящей двухпортовой хирургии без витрэктомии было показано, что при проведении вмешательства без витрэктомии уменьшается риск развития осложнений: катаракты, дефектов полей зрения [10]. Сходные результаты были получены в исследовании, проведенном в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» (2013) [11]. Однако, по данным некоторых исследователей, при удалении ЭРФ без витрэктомии и окрашивания частота рецидивов заболевания в 3,5 раза превышает подобные показатели при проведении хромовитрэктомии [12]. Витрэктомия с пилингом ВПМ применялась в хирургическом лечении ЭМФ в течение многих лет, однако частота рецидивов после проведения успешного хирургического вмешательства варьирует от 10% до 16,3% [13]. H. Liu et al. [14] провели метаанализ данных исследований эффективности витрэктомии с пилингом ВПМ или без него у пациентов с идиопатическим ЭМФ. В метаанализ были включены данные, полученные в 8 исследованиях, результаты которых были опубликованы с 2005 по 2015 г. Все исследования были ретроспективными. Всего были включены данные о 418 пациентах, из которых у 200 была проведена витрэктомия с пилингом ВПМ, а у 218 – витрэктомия без пилинга. Острота зрения через ≤6 мес. и в период от 6 до 12 мес. у пациентов, которым проводилась витрэктомия с пилингом ВПМ, была значимо выше, чем у пациентов, которым не проводили пилинг, однако через 18 мес. острота зрения была выше у пациентов, которым пилинг ВПМ не проводился. Негативное влияние пилинга может быть связано с нерегистрируемым повреждением сетчатки за счет воздействия на Мюллеровские клетки, отростками которых и образована ВПМ. В другом исследовании было показано, что проведение пилинга ВПМ позволяет избежать развития кистозного макулярного отека у 90% пациентов, в то время как при удалении ЭМФ без пилинга ВПМ кистозный макулярный отек развивается у 56% пациентов [15]. Благоприятные исходы пилинга могут быть объяснены наличием структуры, образованной отростками клеток Мюллера, между слоем нервных волокон сетчатки (СНВС) и ВПМ [16].

Для сравнения исходов хирургического вмешательства после удаления ЭМФ одновременно с пилингом ВПМ или без него было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое было включено 102 пациента.

Разница в остроте зрения между группой, в которой проводили пилинг ВПМ, и группой, в которой его не проводили, была статистически незначимой (р=0,84).

Таким образом, авторы исследования полагают, что пилинг ВПМ не улучшает остроту зрения при удалении ЭМФ [17].

Визуализация сетчатки в ходе хирургического вмешательства осложнена в ряде случаев наличием катаракты. В таких случаях возможно одновременное удаление катаракты и ЭМФ. Для оценки исходов комбинированного хирургического вмешательства с проведением факоэмульсификации и витрэктомии A. Pollack et al. [18] в 2004 г. было проведено ретроспективное исследование. В него были включены данные о 42 пациентах, которым было проведено комбинированное хирургическое вмешательство. Проведение факоэмульсификации облегчает визуализацию заднего отдела глаза и связано с небольшим количеством осложнений (задние синехии – 9,5%, помутнение задней капсулы – 7,1%, смещение ИОЛ – 4,8%). Для визуализации СТ и избирательного контрастирования его структур используются различные биологические и синтетические красители. Это привело к созданию нового подхода к хирургии СТ – хромовитрэктомии, при котором красители вводятся интраоперационно. Данный метод позволяет лучше визуализировать СТ и витреоретинальный интерфейс, что облегчает удаление ЭМФ и ВПМ и снижает риск повреждения сетчатки во время проведения операции [19]. Так, M. Veckeneer et al. в 2014 г. [20] проведено многоцентровое исследование, в котором оценивалась эффективность окрашивания ВПМ и ЭРМ двумя красителями: ILM-Blue (0,025% бриллиантовый синий G, 4% полиэтиленгликоль) и MembraneBlue-Dual (0,15% трипановый синий, 0,025% бриллиантовый синий G, 4% полиэтиленгликоль). В исследование было включено 127 пациентов. В ходе хирургического вмешательства яркое окрашивание облегчало идентификацию и удаление ВПМ и ЭМФ. Острота зрения после хирургического вмешательства улучшилась у 83% пациентов, которым визуализация проводилась с помощью ILM-Blue, и у 88% пациентов, которым визуализация проводилась с помощью MembraneBlue-Dual. Таким образом, визуализация ЭМФ с помощью красителей позволяет упростить хирургическое вмешательство с увеличением остроты зрения после операции. Помимо визуализации ЭМФ с помощью красителей возможна также визуализация с помощью ОКТ. Предоперационное проведение ОКТ позволяет хирургу оценить архитектуру и толщину сетчатки и ее анатомическое положение относительно подлежащих структур и гиалоидной ткани [21]. Необходимость в проведении ОКТ перед хирургическим вмешательством оценивалась в исследовании, в которое был включен 121 пациент (123 глаза) с идиопатическим ЭМФ. Доказано, что ОКТ позволяет выявить отслойку эпимакулярной мембраны. В данном исследовании частичная отслойка мембраны была выявлена в 94% случаев и чаще отмечалась в нижнем сегменте. Кроме того, по мнению ряда авторов, после проведения ОКТ нет необходимости в использовании красителей для визуализации мембраны [22]. В настоящее время появилась возможность интраоперационного проведения ОКТ, что позволяет осуществлять эффективный контроль удаления даже неокрашенных мембран [10]. Хирургические вмешательства по поводу ЭРМ, не сопровождающихся макулярным разрывом, в настоящее время проводятся без тампонады витреальной полости силиконовым маслом либо газо-воздушной смесью. При использовании 25G и 27G витрэктомии ушивание склеростом часто не требуется. Для оценки частоты развития данных осложнений в ходе хирургического вмешательства при ЭМФ был проведен метаанализ данных 9 исследований. По данным метаанализа, при витрэктомии частота развития кровоизлияний во время операции составила 0,9% (2015) [23]. При проведении 23G витрэктомии частота ятрогенного повреждения сетчатки, по данным ряда исследований, составляет от 11 до 45% [9, 24]. В проспективном наблюдательном исследовании была проведена оценка факторов риска ятрогенного повреждения сетчатки во время 23G витрэктомии. В исследование были включены данные о 137 пациентах, которым проводилась 23G витрэктомия. Частота перфорации сетчатки во время отделения задней гиалоидной мембраны составила 18,2% [25]. По данным Британской национальной базы данных, наиболее частым осложнением в ходе витреоретинальных хирургических вмешательств является перфорация сетчатки (3,2%). Общая частота развития интраоперационных осложнений при удалении ЭМФ составила 8,55% (2013) [6]. Наиболее частое осложнение после хирургического вмешательства по поводу ЭМФ, возможно, связано с тангенциальной тракцией на сетчатку при удалении ЭРМ, а также повреждением нейроэпителия послеоперационным отеком. Так, для оценки факторов риска развития данного осложнения L. Scheerlinck et al. [26] провели систематический обзор данных 19 исследований, в которых оценивалась острота зрения после хирургического удаления ЭМФ. Наиболее важными факторами, влияющими на остроту зрения после операции, являются острота зрения до операции, а также выраженность метоморфопсий. Толщина сетчатки в области центральной ямки не оказывает влияния на остроту зрения после операции [26]. Также доказано, что чем больше острота зрения до операции, тем больше она будет после операции [27]. Это частое осложнение хирургического вмешательства, которое развивается у 12,5–63% пациентов после витрэктомии с пилингом ВПМ [27]. Частота развития катаракты после хирургического вмешательства, по мнению ряда авторов, зависит от метода выполнения витрэктомии. Так, в исследовании, в котором сравнивались эффективность и безопасность 25G и 20G витрэктомии, было показано, что частота развития катаракты после проведения 20G витр- эктомии составляла 20%, а после проведения 25G витр-

эктомии – 6% (р

Эпиретинальная мембрана

Сетчатка – это тончайшая нервная оболочка, расположенная на внутренней поверхности глаза, благодаря которой мы видим окружающий мир. Она преобразует попадающие через зрачок световые лучи в нервные импульсы, передает их в головной мозг, который формирует зрительные образы.

Эпиретинальная мембрана – это разрастание рубцовой ткани в макулярной области сетчатой оболочки. Макулярная область – это центральная зона сетчатки, отвечающая за высокую остроту зрения.

Эпиретинальная мембрана может сформироваться после глазной хирургии или вследствие воспалительного процесса. Однако, чаще возникает спонтанно на фоне возрастных изменений.

Наиболее часто это состояние встречается у людей старше 50 лет.

Как эпиретинальная мембрана влияет на зрение?

Пока рубцовая ткань формируется, это может никак не отражаться на вашем зрении. Однако после ее образования, она начинает сокращаться и вызывает сморщивание, складчатость сетчатки. Возникают искажения в вашем центральном зрении: искривление линий, затруднение при чтении. Мембрана оказывает влияние на центральную остроту зрения, но не приводит к полной слепоте

Как лечить ЭРМ?

Большинство ЭРМ могут быть успешно прооперированы. Основная цель хирургии устранить искажения в центральном зрении. Если Вас ничего не беспокоит – Вам хирургия не нужна. Однако, если искажения мешают Вам читать, работать, управлять транспортом и выполнять другие важные виды деятельности, Вам показана операция.

Хирургия

Вам будет предложена витрэктомия, в ходе которой будет удалено стекловидное тело и фиброзная ткань (ЭРМ) и в конце операции введен газ или воздух. При наличии катаракты Вам будет предложена комбинированная операция – витрэктомия и факоэмульсификация катаракты.

Анестезия

Большинство операций при эпиретинальных мембранах проводится под местной анестезией. Это означает, что во время операции Вы будете в сознании. Хирург выполнит укол обезболивающего препарата возле глаза, для того чтобы Вы не чувствовали боли во время операции.

Однако Вы будете видеть свет от микроскопа, чувствовать, как дотрагиваются до глаза, как течет жидкость, которой омывают хирургическую зону, может быть ощущение небольшого давления в глазу. Во время операции необходимо лежать не двигаясь. Если Вас что-либо будет беспокоить (захочется покашлять, изменить положение руки, Вы почувствуете боль и т.д.

), нужно спокойно сказать об этом хирургу, он остановит выполнение манипуляций и решит возникшую проблему.

Общая анестезия, во время которой Вы спите во время операции, используется редко.

Операция

Операция, которую Вам предложат, называется витрэктомия. Перед операцией Вам каплями или уколом в слизистую глазного яблока расширят зрачок.

В ходе витрэктомии хирург выполнит небольшие разрезы глаза, удалит стекловидное тело (гелеобразное содержимое) и фиброзную ткань – ЭРМ, в некоторых случаях дополнительно удаляется внутренняя пограничная мембрана – тончайший внутренний слой сетчатки.

Это необходимо для того, чтобы снять все силы натяжения, и дать возможность расправиться сетчатой оболочке. Для удаления мембраны она окрашивается специальным красителем. Затем внутрь глаза будет при необходимости введен воздух или газ, который будет рассасываться от 2 до 12 недель в зависимости от вида газа и его количества.

Могут быть наложены швы. На глаз будет наклеена повязка до следующего утра, которую снимут при перевязке.

При наличии до операции катаракты необходимо выполнить комбинированную операцию – хирургию ЭРМ и удаление хрусталика (факоэмульсификация) с заменой его на искусственный, т.к. помутневший хрусталик будет мешать оперировать сетчатку.

Врач – офтальмолог заведующий отделением микрохирургия№2 Долгая Е.В.