Природа мудро позаботилась о надежной защите глаз с помощью век, ресниц и слезной жидкости, но от травм по неосторожности они не спасают. Вследствие различных причин царапина на роговице глаза и появление сопутствующих ей неприятных симптомов – явление достаточно частое. Самолечение в таких случаях недопустимо, следует как можно раньше обратиться к офтальмологу. Только специалист может безошибочно определить степень повреждения, профессионально оказать первую помощь и назначить лечение в случае необходимости.
Как понять, что роговица поцарапана
Причиной повреждения нежной роговицы могут стать пыль или инородное тело, удар, длительное ношение контактных линз или наличие на них сколов, интенсивное трение при попадании соринки. Иногда первые признаки царапины на роговице проявляются не сразу, поэтому бывает сложно определить источник возникшей неприятности. Но характерные симптомы убедительно свидетельствуют о наличии травмы:
- боль, которая усиливается при попытке открыть глаз;
- сильное слезотечение, покраснение;
- ощущение инородного тела в глазу;
- светобоязнь, отсутствие четкости зрительного восприятия;
- часто возникает головная боль.
По возможности следует незамедлительно обратиться к врачу, но для начала попробовать облегчить свое состояние.
Первая помощь
При попадании в глаз небольшой соринки или ресницы нужно часто поморгать — усиленное выделение слезного потока иногда способно удалить беспокоящий мелкий предмет. При отсутствии результата следует подключить ресницы — аккуратно натянуть на нижнее веко верхнее.
Если и эта мера не помогла, стоит попытаться промыть глаз — обязательно только чистой водой или физиологическим (солевым) раствором с комфортной температурой 20-37°С. Для этого нужно опустить глаз в емкость с раствором и энергично поморгать. Неплохо закапать капли, увлажняющие слизистую – они отпускаются в каждой аптеке без рецепта.
Если даже первая помощь была эффективной, записаться на прием к офтальмологу для осмотра все же стоит. Удаление инородного тела совсем не означает отсутствие царапины на роговице глаза — сколько заживает травма, будет зависеть от своевременности назначенного лечения.
И не стоит забывать об осторожности – все перечисленные меры неприменимы в тяжелых случаях, когда не обойтись без срочного обращения к офтальмологу.
Через какое время происходит заживление
Сложно однозначно ответить на вопрос о том, сколько заживает царапина на роговице глаза. Когда от инородного тела удалось избавиться с помощью промывания или слезных капель, для этого достаточно нескольких дней. После попавшей в глаз ресницы неприятные симптомы постепенно проходят на протяжении 1-2 дней. Но иногда инфицированная царапина или излишне глубокое повреждение требуют адекватного лечения, это может определить только специалист. При помощи офтальмоскопа врач определяет степень повреждения, удаляет инородное тело при его наличии. В зависимости от результата осмотра выбирается оптимальное лечение царапины роговицы глаза:
- мазь с антибиотиками;
- антибактериальные капли;
- стероидные капли, чтобы устранить воспаление.
Во время лечения рекомендуется не использовать косметические средства и контактные линзы. Защитить глаз от яркого света помогают солнцезащитные очки. При соблюдении рекомендаций врача царапина на роговице глаза заживает примерно через неделю. Однако иногда, если возникло осложнение или повреждение глубокое, требуется более длительное комплексное лечение.
Как уберечь себя от травмы роговицы
Как правило, царапина на роговице глаза появляется под воздействием внешних факторов, и часто травмы можно было бы избежать.
Выполняя работу, повышающую риск травмирования, следует одевать защитные очки.
Это касается действий с электроинструментами и химикатами, уборки помещений и стрижки газонов, занятий определенными видами спорта, езды на мотоцикле, выполнения связанной с металлообработкой работы.
Спровоцировать образование царапины на роговице может неаккуратное использование туши для ресниц или длительное ношение контактных линз. Они вызывают чрезмерную сухость роговицы, делают ее более уязвимой. Особенно опасно ношение плохо адаптированных или поврежденных линз. Повышает риск травмирования сухость роговицы, использование увлажняющих капель поможет устранить проблему.
Чем грозит непосещение врача
Как правило, причиной потери зрения редко становится простая царапина роговицы глаза. Но иногда ее последствия достаточно серьезны. В первую очередь травма может негативно повлиять на обострение имеющихся глазных заболеваний. Последствиями несвоевременного обращения к офтальмологу могут стать:
- воспаление;
- образование гнойного экссудата;
- распространение инфекции вглубь глаза, сепсис;
- отек роговицы, рубцы, смещение зрачка;
- повышение внутриглазного давления;
- травматическая катаракта, которая сопровождается помутнением хрусталика и постепенным снижением зрения;
- абсцесс мозга.
В зоне риска находятся люди со слабым иммунитетом и различными нарушениями обменных процессов. Но даже для здоровых людей царапина роговицы может стать причиной тяжелых последствий. Большое значение имеет правильно оказанная первичная помощь, поэтому посещение офтальмолога крайне важно.
Специалисты Clean View Clinic оказывают качественные услуги диагностики и лечения всех видов заболеваний глаз.
На сайте центра размещена актуальная информация, записаться на прием можно онлайн или по телефону.
Качественное оборудование и многолетний опыт лучших в Москве офтальмологов помогут установить степень тяжести полученной травмы, назначить правильное лечение и избежать дальнейших проблем со зрением.
В клинике Clean View вы можете пройти весь комплекс процедур для диагностики зрения и лечения заболеваний глаз. Подробнее по телефону +7 (499) 141-13-75.
Эффективность ранней витрэктомии в лечении обширных проникающих ранений склеры — современные проблемы науки и образования (сетевое издание)
1
Аладинский Е.Б. 1, 2
Шамкин С.С.
1, 2
1 Екатеринбургское МАУ ЦГКБ№232 ФГБОУ ВО «УГМУ» Минздрава России
Одним из наиболее тяжёлых видов глазной травмы, приводящим к снижению зрительных функций, являются проникающие ранения склеры: выпадение оболочек, гемофтальм с последующим развитием витреофиброза, отслойки сетчатки и субатрофии глаза обуславливают тяжесть подобной травмы.
Хирургическое лечение обширных ранений склеры предполагает хорошую герметизацию раны, что может быть затруднено в силу ряда причин: локализация, выраженная гипотония, ущемление в ране оболочек и т.п. Процессы пролиферации, возникающие в результате механического повреждения стекловидного тела, приводят к тяжёлым осложнениям, что также требует реабилитации.
Как правило, подобные повреждения ведут к резкому снижению зрительных функций, а иногда даже к функциональной гибели поврежденного глазного яблока вследствие развития субатрофии и вялотекущего увеита. Таким образом, данная проблема имеет крайне важное медицинское и социальное значение.
Авторы данной статьи приводят свои соображения касательно хирургического лечения подобной травмы с использованием эндовитреальных материалов с последующей витрэктомией.
1. Кашников В.В. Контузионная травма глаза. — Новосибирск, 2007. — 192 с.
2. Волков В.В. Открытая травма глаза: монография. — СПб.: ВмедА, 2016. — 36 с.
3. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В.
Травмы глаза. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 31.
4. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / пер. с англ. — М.: Логосфера, 2009. — С. 853.
5. Ахманицкая Л.И. Изменения стекловидного тела при различных паталогических состояниях глазного яблока // Российская детская офтальмология. — 2014. — № 2. — 42 с.
6. Lagua H.
Rubeosis iridis nach Pars plana Vitrektomie // Klin. Mbl. Augenhelik. — 1980. — Bd 177. — № 1. — Р. 25.
7. Боброва Н.Ф. Способ первичной микрохирургической техники обработки ран с выпадением радужки // Микрохирургия глаза: тез. докл. науч. конф., посвящ. 100-летию каф. офтальмол. — Л.: Медицина, 1990. — 4 с.
8. Чарльз С.
Микрохирургия стекловидного тела и сетчатки: иллюстрированное руководство / Стив Чарльз, Хорхе Кальсада, Байрон Вуд; пер. с англ. под ред. проф. А.Н. Самойлова. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — С. 322.
9. Артемьева О.В. Пролиферативная витреоретинопатия: современные представления об этиологии и патогенезе / О.В. Артемьева, А.Н. Самойлов // Вестник офтальмологии. — 2014. — Т.
130, № 3. — 67 с.
10. Степанянц А.Б., Аладинский Е.Б., Колесникова Е.И., Халина Т.И. Способ хирургического лечения обширных повреждений склеры. Патент № 2479292 от 20.04.2013.
Пациенты с травмой органа зрения составляют от 20 до 40% всех стационарных офтальмологических больных. При этом более 20% больных, госпитализированных по поводу глазной травмы, выписываются из стационара с остротой зрения ниже 0,05, а у 5% — исходом травмы является энуклеация [1]. В России и странах СНГ ежегодно регистрируются до 1 600 000 случаев повреждений глазного яблока [2].
Проникающие ранения глазного яблока остаются наиболее распространёнными и тяжёлыми по последствиям повреждениями, характеризующимися полиморфизмом клинических проявлений, сочетанностью поражений различных структур глазного яблока [3].
Склеральные ранения составляют до 25% среди всех проникающих ранений глазного яблока (Гундорова Р.А., 1988).
Подобные повреждения сопровождаются серьёзными осложнениями, такими как инфекционные, выпадение радужки, цилиарного и стекловидного тел, массивные внутриглазные кровоизлияния, приводящими к резкому снижению остроты зрения вплоть до слепоты [4].
Тяжесть проникающих ранений склеры определяется их исходами. Крайне опасным осложнением обширных проникающих ранений склеры является неизменно сопровождающий их гемофтальм, приводящий к развитию витреофиброза, швартообразованию и, в дальнейшем, к тракционной отслойке сетчатки.
Компоненты крови, попадая в витреальную полость, стимулируют пролиферацию и миграцию клеток пигментного эпителия сетчатки. Процесс распада излившейся крови сопровождается резким увеличением потребления кислорода и усугублением гипоксии тканей.
Развитие метаболического ацидоза и гипоксии приводит к изменению нормальной буферной системы стекловидного тела, что влечёт за собой изменение структуры протеинов, образование фибрин-полимера и разрастание соединительной ткани.
При развитии пролиферации возникает локальное утолщение сетчатки, затем фиброзные мембраны, которые, сокращаясь с течением времени, образуют складки сетчатки, способствуя её отслойке.
Плохая герметизация раны является причиной развития стойкой гипотонии, а ущемление в ране волокон стекловидного тела (СТ) также способствует швартообразованию, развитию субатрофии и функциональной гибели повреждённого глаза. При наличии раневого канала в СТ миграция и пролиферация клеток с формированием мембран идёт по ходу напряжённых фибрилл стекловидного тела, ущемлённых в раневом отверстии [5].
Морфологические исследования выявили, что формирование мембран начинается на второй неделе, а через четыре недели такие мембраны присутствуют в абсолютном большинстве травмированных глаз (76,5%) [6].
Основной задачей офтальмохирурга является проведение адекватной микрохирургической обработки раны склеры с дальнейшей противовоспалительной и гемостатической терапией.
В настоящее время общепринятым является метод одномоментной хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока с элементами реконструкции нарушенных структур [7].
Метод подразумевает не только ушивание раны с максимально возможным сохранением повреждённых структур, но и удаление инородных тел, а при патологических изменениях хрусталика и стекловидного тела — витреоленсэктомию.
Таким образом, при лечении проникающих обширных ранений склеры, для хирурга важно обеспечить хорошую герметизацию раны и не допустить массивного швартообразования в стекловидном теле. Немедленного выполнения витрэктомии, по мнению большинства авторов, при проникающих ранениях глаза следует избегать [8].
Наличие артериального кровотечения, отёка сосудистой оболочки глаза, подтекания из раны, отёка роговицы, как и недостаточная подготовка пациента, затрудняют немедленное выполнение витрэктомии. Более важно, что проникающие ранения склеры чаще встречаются у лиц молодого возраста, у которых нет задней отслойки СТ (ЗОСТ).
Без адекватного отделения СТ от сетчатки сложнее выполнять хирургическое вмешательство, в ходе его проведения могут возникнуть ятрогенные разрывы.
Как правило, кровоизлияния и воспалительные процессы, которые сопровождают травму, вызывают ЗОСТ в течение 7-14 дней после неё, что позволяет выполнить витреоретинальное хирургическое вмешательство более эффективно и безопасно.
Дальнейшая задержка может привести к развитию клеточной пролиферации, которую в ранних сроках после травмы сложно выявить с помощью ультразвукового (УЗ) В-сканирования. Производство ранней витрэктомии позволяет ослабить формирование вторичной целлюлярной гиперплазии, а также образование каркаса для тракционной отслойки сетчатки.
Извлечение нежизнеспособных структур, в том числе крови, снижает стимул к хемотоксической пролиферации, наконец, удаление гиалоидной мембраны снижает риск вторичных повреждений структур глазного дна [9].
Авторы данной статьи предлагают метод лечения, сочетающий обработку ранения склеры с использованием эндовитреальных материалов с витрэктомией в ранние сроки: через 7-10 суток после первичной хирургической обработки (ПХО) раны.
Материалы и методы. Работа проведена на базе отделения офтальмотравматологии МАУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга. 16 пациентов с обширными проникающими ранениями склеры были разделены на контрольную и исследуемую группу по 8 человек в каждой.
Характеристики раны были сходны у всех пациентов (длина 11-13 мм, локализация в 3-5 мм от лимба, линейный характер раневого канала).
У пациентов обеих групп при поступлении наблюдались сходные симптомы: выраженная гипотония травмированного глаза, гифема, субтотальный гемофтальм, выпадение в рану волокон стекловидного тела, снижение остроты зрения до правильной проекции светоощущения.
Время от момента получения травмы до поступления в стационар составляло 3-7 часов. Всем больным было произведено стандартное обследование, включающее: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, рентгенографию орбит в двух проекциях, УЗ В-сканирование и, по показаниям, компьютерная томография (КТ).
Во всех случаях после установления диагноза в течение 1-го часа была произведена ПХО обширного проникающего ранения склеры с использованием эндовитреальных материалов. После ревизии раны склеры с установлением её границ и размеров, выпавшие в рану волокна стекловидного тела бережно иссекались. На рану накладывались несколько узловых швов 8:0 с целью сближения её краёв.
Затем через раневой канал в стекловидное тело вводилось 0,2-0,3 мл стерильного офтальмологического вискоэластического раствора «Вискомет» (сбалансированный солевой раствор гипромеллозы). За счёт введения эластичного препарата достигалось повышение внутриглазного давления (ВГД) и восстановление шарообразной формы глазного яблока, что облегчало дальнейшее наложение швов.
Затем с использованием стандартного витреального порта через плоскую часть цилиарного тела с помощью иглы 25 Gage вводилось 0,2 мл перфторорганического соединения (октофлюоропропана) С3F8 в 20% смеси с воздухом (Патент № 2479292 от 20.04.2013).
Газ, расширяясь внутри глаза, восстанавливал форму глазного яблока и ВГД. Последующее увеличение объёма газа обеспечивало плотное прилегание оболочек и местное сдавление сосудов, что снижало вероятность рецидива гемофтальма и отслойки сетчатки в послеоперационном периоде.
После герметизации раны выполнялось экстрасклеральное пломбирование постоянной пломбой (силикон, твёрдо-мозговая оболочка и др.) с шовной фиксацией последней к склере. При наличии гифемы проводился диализ передней камеры с целью профилактики имбибиции роговицы.
Удаление вискомета и газа из витреальной полости в послеоперационном периоде не проводилось, учитывая небольшой объём введённых веществ и их низкую токсичность [10].
В послеоперационном периоде все пациенты получали одинаковую противовоспалительную и гемостатическую терапию. Больные контрольной группы были выписаны из стационара без дальнейших хирургических вмешательств спустя 10 суток после ПХО.
В исследуемой группе спустя 7-10 суток после ПХО всем пациентам была выполнена витрэктомия с использованием технологии 25 Gage. Место установки витреальных портов варьировало в зависимости от локализации раны склеры.
Производилось удаление гемофтальма с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 5700, эндолазерная коагуляция сетчатки вокруг склерального рубца. Сроки пребывания в стационаре у пациентов данной группы увеличивались на 2 суток.
Результаты. Контрольный осмотр пациентов в обеих группах проводился через 1 месяц после выписки из стационара. Рассматривали два показателя: остроту зрения (с коррекцией) и ВГД. В контрольной группе также оценивалось состояние стекловидного тела с помощью УЗ В-сканирования.
- Результаты исследований представлены в таблицах 1 и 2.
- Таблица 1
- Острота зрения (через 1 месяц после выписки)
| Группа больных | Абс. число больных | Острота зрения (с коррекцией) | |
| pr.l.certae-0,1 | более 0,1 | ||
| Исследуемая | 8 | 1 | 7 |
| % | 100 | 12 | 88 |
| Контрольная | 8 | 6 | 2 |
| % | 100 | 75 | 25 |
Таблица 2
ВГД
| Группа больных | Абс. число больных | ВГД (мм) | |
| 18-26 | 17 и ниже | ||
| Исследуемая | 8 | 8 | 0 |
| % | 100 | 100 | 0 |
| Контрольная | 8 | 5 | 3 |
| % | 100 | 60 | 40 |
В исследуемой группе у 7 пациентов при контрольном осмотре определялась острота зрения 0,1 и более, только у одного — острота зрения была 0,07. У всех пациентов исследуемой группы спустя месяц после выписки отмечался нормальный уровень ВГД. В контрольной группе только у 2 пациентов острота зрения превышала 0,1, у троих наблюдалась гипотония и начальные признаки субатрофии.
По данным УЗ-сканирования, в контрольной группе у всех пациентов наблюдался фиброз стекловидного тела в той или иной степени.
УЗ-сканирование у пациентов исследуемой группы было малоинформативным из-за нахождения в витреальной полости силиконового масла, при биомикроскопии в условиях медикаментозного мидриаза была обнаружена прозрачность оптических сред и прилегание сетчатки во всех квадрантах.
Выводы. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности применения витрэктомии в комплексном хирургическом лечении обширных проникающих ранений склеры.
У абсолютного большинства пациентов исследуемой группы удалось сохранить предметное зрение, а также избежать развития витреофиброза, отслойки сетчатки и субатрофии травмированного глаза.
Продолжительность пребывания в стационаре пациентов исследуемой группы увеличилась незначительно.
Библиографическая ссылка
Аладинский Е.Б., Шамкин С.С. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ВИТРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ СКЛЕРЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27183 (дата обращения: 07.12.2021).
Травмы глаза — симптомы, причины, факторы риска, диагностика и лечение в медицинских центрах «К+31
Травмы глаз составляют более 10% в структуре патологии органа зрения и включают тупые травмы, проникающие и непроникающие ранения, ожоги и отморожения.
Тупые травмы
Тупые травмы глаза возникают без нарушения целостности его наружных оболочек. В зависимости от исхода, тупые травмы глаза можно разделить по степени тяжести:
- травмы легкой степени тяжести;
- травмы средней степени тяжести;
- тяжелые травмы.
В исходе травм лёгкой степени состояние всех структур глаза нормализуется, а зрение восстанавливается полностью. К лёгким травмам относятся, например, эрозия роговицы, небольшие кровоизлияния сетчатки.
При травмах средней степени полного восстановления повреждённых структур глаза не происходит, а зрение может быть снижено, вплоть до светопроекции. К таким травмам относятся глубокие эрозии роговицы, кровоизлияния в переднюю камеру глаза (гифемы), разрывы радужки, повреждения хрусталика, массивные кровоизлияния сетчатки.
При тяжёлых травмах происходят необратимые структурные изменения глаза, приводящие к полной потере зрительных функций (отслойка сетчатки, отрыв зрительного нерва, вывих хрусталика в стекловидное тело).
Ранения глазного яблока
Ранения глазного яблока возникают в связи с нарушением целостности наружной (корнеосклеральной) оболочки глаза и могут быть:
- проникающими;
- непроникающими.
При проникающих ранениях в наружной оболочке глаза имеется раневой канал, который проходит через все её слои.
Проникающее ранение относят к простым, если повреждены только оболочки глазного яблока, к сложным – если повреждены оболочки и внутренние структуры.
В отличие от непроникающего, при проникающем ранении возможно выпадение внутренних структур глаза, внутри глаза может быть обнаружено инородное тело. Истечение внутриглазной жидкости из раневого канала, резко сниженное внутриглазное давление, также могут свидетельствовать о проникающем ранении.
Возможные осложнения проникающих ранений:
- Гнойные осложнения (гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит)
- Симпатическая офтальмия — аутоиммунное воспаление оболочек нетравмированного глаза.
- Металлоз глаза (халькоз, сидероз) — пропитывание и нарушение структур глаза частицами металлов, проникших в глаз с инородным телом.
Осложнения ранений могут приводить не только к абсолютной потере зрительных функций, но и к потере глаза как органа, с последующей его энуклеацией.
Тактика ведения больного с тяжелой травмой глаза со сквозным роговичным трансплантатом
И.Б. Ахмедов1, О.Е. Ильюхин1, А.Ю. Слонимский1, А.Д. Румянцев1, Д.Г. Алипов2
1 Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ;
2 Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Тупые травмы (контузии) составляют 43% среди всех травматических повреждений органа зрения, нередко наблюдаются в быту и относятся к категории тяжелых повреждений, поскольку при контузиях в той или иной степени могут одновременно повреждаться большинство структур глаза: склера, сосудистая оболочка, сетчатка, зрительный нерв, хрусталик.
Наиболее тяжелой контузионной травмой глаза является разрыв роговицы по рубцу после перенесенной ранее сквозной кератопластики.
Изменения роговицы после такого типа операций, как показали морфологические исследования в отдаленные сроки, отличаются неполноценным и незавершенным процессом рубцевания, что делает такой рубец непрочным и, как следствие, весьма чувствительным к тупой травме глаза.
Прочность фиброзной капсулы глаза после сквозной кератопластики может снижаться в 9-10 раз (Rylander H. et al., 1983).
Контузионный разрыв может произойти как в первые месяцы после сквозной кератопластики, так и спустя десять и более лет, причем не только при прямом ударе по глазу, но и при непрямой травме, например, при ударе по виску или затылку (Аветисов С.Э., 1990; Тарасенков В.Н., 1991; Гундорова Р.А., 1993; Волков В.В. и соавт., 1998; Мошетова Л.К. и соавт., 1999).
- За период с 2014 по 2016 год в нашей клинике пролечено 4 пациента с травмами после проведенной ранее сквозной пересадки роговицы.
- Своевременное обращение за квалифицированной офтальмологической помощью при травмах глаз, правильная и вовремя проведенная первичная хирургическая обработка таких травм позволяют повысить шанс на сохранение глаза как органа и подготовить пациента ко второму этапу лечения.
- Хирургическое восстановление глаза после разрывов технически более сложно вследствие неровных краев раны и значительной потери внутриглазного содержимого и других тканей, что довольно часто наблюдается при таком виде травм.
- Открытая травма глаза представляет собой один из более неприятных диагнозов,
с которыми приходится сталкиваться офтальмологу. В таких случаях необходим систематический подход к травмированному глазу.
Для восстановления анатомической целостности глаза и зрительных функций важно правильно классифицировать травму, провести необходимое обследование, осуществить адекватное хирургическое восстановление и послеоперационное ведение.
Несмотря на правильное ведение пациентов с такими травмами, прогноз для зрения остается сдержанным.
При первичной хирургической обработке глаза с открытым повреждением стараются восстановить его анатомическую целостность, прибегая к минимальным интраоперационным манипуляциям (Банта Д.Т., 2013).
Обычно офтальмолог не в состоянии оценить сразу все имеющиеся повреждения, но его действия будут основой для первичного и последующих вмешательств, а также прогноза.
Хирургическое вмешательство при открытых травмах глаза (ОТГ) следует отложить на несколько минут, чтобы выработать наиболее адекватный план лечения. Начало операции без подобного плана — значительно больший риск.
Разрыв — это более тяжелый вид повреждения; неблагоприятный прогноз частично объясняется мгновенным выпадением тканей через рану.
Повреждение происходит в основном в момент удара, и хирург уже не может повлиять на это.
Однако серьезную угрозу представляют ущемление тканей и позднее рубцевание после момента травмы, и вот здесь своевременное и правильное лечение может положительно повлиять на исход.
Хирургическое вмешательство нужно проводить как можно раньше. Риск экспульсивного хориоидального кровоизлияния из хориоидеи остается высоким, пока рана не будет закрыта.
Не рекомендуется отказываться от лечения разрыва глаза только на основании, что «он очень плохо выглядит» (например, при выпадении собственных тканей) и острота зрения очень низкая; во многих случаях можно добиться некоторого функционального улучшения при условии выполнения реконструктивных операций (Кун Ф., 2011).
До появления эры витреоретинальной хирургии пациенты с последствиями тяжелых травм глаз не могли получить полноценную помощь, в связи с чем были обречены на слепоту.
В настоящей статье мы приводим клинический случай тяжелой травмы глаза тупым предметом с разрывом роговичного рубца и выпадением оболочек.
Пациент Д., 48 лет, обратился в ОНП Филиала № 1 ГКБ им. С.П. Боткина спустя 2 часа с момента получения бытовой травмы правого глаза тупым предметом. Жалобы при поступлении на боль и слепоту правого глаза. В анамнезе около 16 лет назад сквозная пересадка роговицы обоих глаз по поводу кератоконуса.
Данные при поступлении: МКОЗ OD = 1/∞ pr.l.incerta, МКОЗ OS = 0,08-0,1 (старое помутнение трансплантата роговицы), КЧСМ OD не определяет, КЧСМ OS = 38 Гц, ВГД OD = пальпаторно “–”, ВГД OS пальпаторно “N”.
Офтальмологический статус OD: энофтальм. Смешанная инъекция глаза. Разрыв роговичного рубца в меридиане от 2 до 7 ч. с выпавшими в рану волокнами стекловидного тела и практически всей радужкой, надорванной у корня от 8 до 18 ч. Выпавшая в рану радужка лежит на нижнем веке. Края раны зияют. Афакия. Передняя камера отсутствует. Глубжележащие отделы глаза не видны.
Пациенту проведена в срочном порядке первичная хирургическая обработка разрыва рубца роговицы.
После обработки операционного поля установлен блефаростат. Поверхность глаза и выпавшие структуры орошены раствором антибиотика, радужка заправлена в переднюю камеру. На разошедшийся рубец роговичного трансплантата наложено 11 узловых швов 10-0 через все слои. Выпавшие волокна стекловидного тела иссечены с помощью ножниц. Восстановлен тургор глаза с помощью физиологического раствора.
Проводилась общая и местная антибиотико- и противовоспалительная терапия. Пациент выписан через 7 дней.
При выписке МКОЗ правого глаза 1/∞ pr.l.certae. ВГД пальпаторно N.
Глаз умеренно раздражен. Роговица отечная, разлитой десцеметит. Края раны адаптированы, узловые швы лежат хорошо.
Передняя камера глубокая. В просвете просматривается ткань радужки, которая фиксирована у корня в меридиане 7-8 ч. Рефлекс с глазного дна розовый. Детали глазного дна за густым флером.
Эхография: все оболочки глаза прилежат, в витреальной полости определяются сгустки крови.
Проникающие ранения глазного яблока часто встречаются у пациентов молодого возраста, у которых нет задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ).
Без адекватного отделения стекловидного тела (СТ) от сетчатки сложнее выполнять хирургическое вмешательство, в ходе его проведения могут возникнуть ятрогенные разрывы сетчатки, а в послеоперационном периоде произойти сокращение остаточного СТ.
Как правило, кровоизлияния и воспалительные процессы, которые сопровождают травмы, вызывают ЗОСТ в течение первых 7-14 дней после нее, что позволяет выполнить витреоретинальное хирургическое вмешательство более эффективно и безопасно.
Клеточная пролиферация обычно начинает развиваться через 10-14 дней после травмы, что делает этот промежуток времени идеальным для проведения оперативного лечения. У пациентов с непрозрачными оптическими средами необходимо выполнить витреоретинальное хирургическое вмешательство в период от 10 до 14 дней после травмы, поскольку дальнейшая задержка может привести к развитию клеточной пролиферации, которую на ранних сроках после травмы сложно выявить с помощью ультразвукового В-сканирования. (Чарльз С., Кальсада Х., Вуд Б., 2012).
В связи с социальными проблемами пациента, реконструктивное плановое вмешательство проведено через два месяца с момента проведенной первичной хирургической обработки.
Пациент в течение 2-х месяцев после проведенной ПХО находился под нашим динамическим наблюдением, получал местную антибактериальную, противовоспалительную, рассасывающую и кератопротекторную терапию.
Через 2 месяца с момента получения травмы: МКОЗ правого глаза 0,05 (не корригируемая). ВГД пальпаторно N.
Глаз — спокоен. Трансплантат роговицы прозрачный. На глазном дне: ДЗН — бледно-розовый, границы четкие. Артерии и вены нормального калибра. MZ — без грубой патологии.
Эхография: все оболочки глаза прилежат, в витреальной полости определяются сгустки крови.
Пациент госпитализирован в плановом порядке для проведения реконструктивного планового вмешательства.
Обработка операционного поля обычная. Сформированы склеростомы 25Ga в 3 мм от лимба. Ирригационная канюля на 7.30 ч. Через склеростомы на 9.30 и 2.30 ч в полость глаза введены эндоосветитель и витректор. Радужка освобождена от волокон стекловидного тела и П-образными швами подшита в заранее сформированные склеральные карманы в 1 мм от лимба.
Сформирован тоннельный разрез и парацентезы. В переднюю камеру введен вискоэластик. Через основной разрез в переднюю камеру с помощью картриджа имплантирована трехчастная интраокулярная линза. Гаптические элементы выведены цанговым пинцетом через заранее сформированные инсулиновой иглой проколы склеры и заведены в склеральные карманы на 11 и 5 ч.
С целью предотвращения отслойки сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде и удаления организовавшихся сгустков крови проведена субтотальная витрэктомия.
При выписке: МКОЗ правого глаза 0,1-0,2.
ВГД пальпаторно N. Глаз умеренно раздражен. Роговица прозрачная, легкий десцеметит. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка субатрофичная, зрачок круглый. ИОЛ в задней камере, центрирована.
Эхография: все оболочки глаза прилежат. Через месяц после реконструктивной операции МКОЗ составила 0,3.
Таким образом, в данном клиническом случае правильно и своевременно проведенная ПХО, а также плановое реконструктивное вмешательство, позволили повысить зрительные функции, несмотря на тяжелое контузионное повреждение, обусловленное предшествовавшей сквозной кератопластикой.
По нашему мнению, при открытых травмах глаза важно не откладывать первичную хирургическую обработку и на фоне подготовки к хирургическому лечению максимально проводить антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Необходимо также максимально сохранять выпавшие внутриглазные структуры. По возможности реконструктивное плановое вмешательство должно быть проведено в первые 7-14 дней с момента первичной хирургической обработки.
Разделение оказания хирургического лечения на два этапа, учитывая обширность предполагаемого хирургического вмешательства, благоприятно сказывается на результатах в отсроченной перспективе.
Однако второй этап не должен откладываться на слишком длительный срок в связи с тем, что возможные осложнения, например, тракционная отслойка сетчатки и атрофия радужки, снизят эффективность проводимой реконструктивной операции.
Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.