Глаукома нормального (низкого) давления

Глаукома входит в число самых опасных глазных болезней, потому что без лечения неизбежно ведет к слепоте. Чаще всего с этим заболеванием сталкиваются люди после 40 лет, у которых наблюдается критическое повышение уровня глазного давления. Но бывают ситуации, когда ВГД нормальное, а офтальмолог все равно диагностирует глаукому.

Что такое глаукома нормального давления?

Для глаукомы характерно разрушение клеток сетчатой оболочки и постепенное атрофирование зрительного нерва, вплоть до полной утраты им своих функций. Заметить развитие болезни человек может, когда перед глазами возникают «слепые» пятна, ухудшается периферический обзор, уменьшаются поля видимости.

Принято выделять две основных разновидности глаукомы:

открытоугольную, при которой дренирующий угол глаза (из которого вытекает глазная жидкость) открыт, но при этом плохо справляется со своими функциями;
закрытоугольную, при которой дренирующий угол закрыт, что само по себе является препятствием для оттока глазной жидкости.

Самой распространенной считается открытоугольная глаукома, и зачастую развитие болезни проходит на фоне патологически высокого давления в глазах.

Оно возрастает при нарушении процесса оттока жидкости из глаз и приводит к несоразмерной нагрузке на зрительный нерв.

Кровоснабжение нарушается, органы зрения перестают получать оптимальный объем питательных веществ, из-за чего и происходят необратимые изменения.

Если у человека наблюдаются все признаки, характерные для открытоугольной глаукомы, но при этом глазное давление не пересекает пределы нормы, врач диагностирует так называемую нормотензивную глаукому. Также эту разновидность заболевания называют глаукомой нормального или низкого давления.

Глаукома с нормальным давлением: основные признаки

Только врач сможет определить у Вас нормотензивную глаукому по характерным признакам:

При данном типе заболевания ВГД находится в пределах 16-19 мм рт.ст., что считается вариантом средней и высокой нормы. В редких случаях нормотензивной глаукомы давление может быть ниже 15 мм рт.ст.
Повреждения зрительного нерва, которые врач выявляет при диагностическом обследовании, могут не соответствовать уровню глазного давления.
Поражения глазного нерва типичны для глаукомы открытоугольного типа.
При осмотре врач может заметить по краю диска глазного нерва геморрагии (кровоизлияния) в виде штрихов, которые свидетельствуют о прогрессирующем разрушении волокон оптического нерва.

Дефекты зрительного поля могут располагаться ближе к центральной зоне. Ярко выраженные дефекты зрительных полей характерны для поздней стадии заболевания.
Риск появления зрительных дефектов на втором глазу в пятилетний период после выявления глаукомы нормального давления на первом органе составляет 40%.
Допплерографическое обследование зачастую показывает замедленный кровоток в глазничной артерии.
При исследовании сыворотки крови специалисты могут обнаружить специфические антитела.
Сопутствующими признаками могут быть ночная гипотензия (снижение давления), сужение артериальных сосудов, сосудистый спазм. Иногда у пациента могут возникать мигренозные боли, хотя крупных исследований, посвященных этой теме, не проводилось, поэтому прямая связь между мигренью и глаукомой не установлена.

Кто входит в группу риска?

Глаукома теоретически может развиться у любого человека, но существуют категории людей, которые подвержены риску заболевания в наибольшей степени.

Люди старше 40 лет. Диагноз «нормотензивная глаукома » могут поставить и в 35 лет, но с возрастом частота заболеваемости возрастает. Многие пациенты сталкиваются с глаукомой именно по достижении 40 лет.
Люди с отягощенной наследственностью.Если близкие родственники болели глаукомой любого типа, риск развития заболевания возрастает многократно.
Женщины.По статистике, женщины заболевают нормотензивной глаукомой в два раза чаще, нежели представители сильного пола.
Наличие общих, хронических заболеваний.Сахарный диабет, спазм сосудов и другие сосудистые патологии, гипертония могут способствовать развитию заболевания.

Самая главная проблема и опасность глаукомы любого типа, в том числе нормотензивной — это отсутствие симптомов болезни на начальной стадии.

Когда же появятся первые признаки патологии, сохранить качественное зрение становится уже сложнее. Чем позже обращается за помощью пациент с нормотензивной глаукомой, тем больше необратимых изменений произошло в его зрительном аппарате, поэтому сложнее сохранить зрение.

При первых признаках глаукомы нужно немедленно показаться врачу. Кроме того, дважды в год нужно проходить профилактические осмотры, что особенно актуально для людей старше 40 лет.

Диагностика заболевания

Диагностическое обследование проходит комплексно и предполагает целый ряд тестов и осмотров.С помощью офтальмоскопа специалист осматривает глазное дно и оценивает наличие дефектов. Форма и цвет глазного нерва могут указывать на степень развития болезни и помогают определить стадию заболевания.

Также во время обследования пациент проходит тестирование на определение зрительных полей. Данное исследование помогает выяснить, в какой зоне наблюдаются выраженные изменения, и установить даже те нарушения зрительного поля, которые пока незаметны самому пациенту.

Иногда врачи применяют метод дифференцированной диагностики. В течение восьми часов специалисты отслеживают уровень глазного давления и фиксируют его «скачки» выше нормы (21 мм рт.ст.).

Как отмечают специалисты, дифференцированная диагностика имеет важное значение для подбора оптимального лечения, ведь одним из факторов, который приводит к прогрессированию болезни, нередко являются значительные колебания ВГД в течение суток.

Если Вы сомневаетесь в компетентности специалиста, то, чтобы исключить вероятность ошибочного диагноза, рекомендуем проконсультироваться с несколькими врачами.

Глаукома нормального давления: причины и лечение

Причины нормотензивной глаукомы до конца не изучены. Специалисты склоняются к мнению, что определяющую роль в развитии данной патологии играет нарушенное кровообращение внутри глазных тканей.

Также есть версия, что у людей с такой патологией зрительный нерв более хрупкий и чувствительный, поэтому даже незначительное повышение давления в пределах нормы может приводить к его повреждению.

Врачи-офтальмологи отмечают, что чаще всего болезнь возникает в результате сочетания нескольких факторов — индивидуальных анатомических особенностей глазного яблока, наследственной предрасположенности, нарушений в работе нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.

Существует распространенное мнение, что глаукома с нормальным давлением не лечится, и человеку с таким диагнозом остается только ждать полной потери зрения. Однако врачи-офтальмологи утверждают, что при правильно подобранном лечении прогрессирование болезни можно замедлить, а иногда и полностью остановить. В чем заключается терапия глаукомы?

Основные терапевтические задачи при лечении глаукомы — понизить уровень давления, восстановить кровоток и замедлить прогрессирующие изменения зрительного нерва, что поможет остановить потерю зрения. С этой целью могут применяться лекарственные препараты или лазерная операция. Хирургическое вмешательство чаще всего требуется в том случае, когда консервативное лечение неэффективно.

Если Вам диагностировали нормотензивную глаукому, то, скорее всего, первым делом врач назначит офтальмологические капли, которые должны снижать внутриглазное давление. Чтобы остановить патологический процесс, нужно уменьшить показатель ВГД минимум на 30%.

В процессе лечения важно контролировать изменения показателей ВГД в течение суток. При выявлении ночной гипотензии специалист может отменить прием препаратов, уменьшающих внутриглазное давление, непосредственно перед сном.

Помимо препаратов для уменьшения ВГД, в рамках комплексной терапии офтальмолог может назначить медикаменты, снижающие офтальмотонус, улучшающие кровоток в области зрительных органов, нормализующие метаболизм в глазных тканях.

Если развитие глаукомы было спровоцировано другим заболеванием, врач назначает параллельную терапию сразу двух патологий.

Спустя два-три месяца после начала медикаментозного лечения нужно оценить его эффективность. Если отрицательная динамика отсутствует, можно говорить о стабилизации глаукомы и продолжать дальнейшее лечение консервативными методами.

Если глазные капли не помогают, то, вероятно, придется прибегнуть к лазерному лечению.При помощи лазера можно устранить закупоривание дренажных каналов, которые способствуют оттоку лишней жидкости из глаз.

Лазерное лечение обычно проводится амбулаторно и занимает не более 20 минут.

Самым радикальным лечебным методом является хирургическая операция, которая проводится при условии прогрессирующего ухудшения зрительных полей.

Трабекулэктомия предполагает создание на склере глаза микроскопического отверстия, через которое будет вытекать лишняя жидкость, тем самым уменьшая уровень ВГД.

Всегда ли нормотензивная глаукома ведет к слепоте?

Глаукома — заболевание необратимое, и восстановить атрофированный зрительный нерв на сегодняшний день невозможно. Поэтому большинство людей уверены, что глаукома неизбежно заканчивается слепотой. На самом деле, сегодня врачи эффективно лечат данное заболевание и могут остановить патологический процесс при помощи правильно подобранного лечения.

Главное условие, при котором можно избежать слепоты, — это ранняя диагностика болезни. Чем раньше будет начато лечение, тем меньше необратимых поражений на зрительном нерве и тем больше шансов сохранить зрение.

Поэтому немедленно обращайтесь к врачу, если заметили у себя сокращение поля видимости, «слепые» пятна перед глазами или другие симптомы заболевания.

Помните, что при глаукоме отсутствие симптомов не означает отсутствие болезни, поэтому после 35 лет регулярно обследуйтесь у врача-офтальмолога.

Также в профилактических целях рекомендуется вести активный образ жизни, поскольку умеренные физические нагрузки улучшают кровоток в глазных тканях, и правильно питаться, употребляя в пищу продукты с большим количеством витаминов и минералов.

Глаукома нормального давления

При глаукоме нормального давления не возникает истинной внутриглазной гипертензии. Чаще это заболевание диагностируют у женщин. Глаукома низкого давления характеризуется следующими признаками:

Классификация первичной открытоугольной глаукомы основана на показателях эпидемиологического значения нормы внутриглазного давления. Однако данные эти относительно произвольны и клинически не достоверны. Встречаемость глаукомы нормального и низкого давления у пациентов старше 40 лет встречается в 0,2-16% случаев (среди пациентов с открытоугольным типом глаукомы).

Признаки заболевания

Для глаукомы пониженного давления характерно несколько типичных признаков, отличающих ее от первичной формы открытоугольной глаукомы:

Уровень внутриглазного давления чаще всего составляет 16-19 мм рт.ст., но может быть и ниже 15 мм рт.ст. Также отмечается несоответствие степени повреждения зрительного нерва и уровня внутриглазного давления.
Изменения зрительного нерва, а также парапапиллярной области соответствуют типичным изменениям первичной открытоугольной глаукомы.
Для глаукомы этого типа характерно появление штрихообразных геморрагий в краевой области диска зрительного нерва. обычно эти проявления указывают на прогрессирование патологических изменений волокон зрительного нерва.
На дне экскавации чаще можно обнаружить зоны решетчатой пластинки.
Дефекты поля зрения сходны с изменениями, возникающими при типичной первичной открытоугольной глаукоме. Однако в данном случае они обычно располагаются ближе к центру и отличаются большей прогрессией. При этом иногда (даже при отсутствии лечения) эти дефекты не прогрессируют. Более выраженное выпадение полей зрения связывают с поздней диагностикой глаукомы низкого давления. Риск развития дефектов поля зрения в парном глазу (при условии наличия периметрических изменений с другой стороны) составляет 40% в течение пяти лет.
Мигрени часто сопровождают этот тип глаукомы, однако больших исследований, касающихся этого вопроса, нет.
Возникает периферический вазоспазм на фоне охлаждения (синдром Раунальда).
Часто сопутствует системная ночная гипотензия, но может иметь место и нелеченное повышение системного артериального давления.
При допплерографии скорость кровотока в глазничной артерии часто ниже нормы.
В сыворотке крови удается выявить парапротеинемию и специфические антитела.

Лечение нормотензивной глаукомы

Медицинского вмешательства требуют только те пациенты, у которых зарегистрированы прогрессирующие изменения полей зрения. При этом стараются снизить уровень внутриглазного давления на треть от исходных величин.

Медикаментозная терапия

Препаратом выбора при глаукоме низкого давления является бетаксолол, который помогает восстановить питание и кровоснабжение зрительного нерва, а также обладает гипотензивным эффектом. Кроме того, аналоги простагландинов помогают снизить уровень внутриглазного давления именно при этом типе глаукомы, то есть на фоне нормотонии.

Системные препараты, блокирующие кальциевые каналы, например нифедипин, обычно назначают молодым людям при начальных признаках заболевания.

Предварительно проводят диагностику периферического вазоспазма с использование капилляроскопии.

Эффективность подобной терапии будет сохраняться длительное время только в том случае, если при периметрии не отмечается отрицательной динамики в течение первых 2-3 месяцев лечения.

Если при суточном мониторировании уровня внутриглазного давления установлено достоверное снижение его в ночные часы, то следует отменить вечерний прием гипотензивных препаратов.

Оперативное лечение

Трабекулэктомию можно провести хотя бы с одной стороны, несмотря на низкий уровень внутриглазного давления. Операцию назначают при условии прогрессивного ухудшения состояния полей зрения.

Дифференциальная диагностика

При нормальном уровне внутриглазного давления первичная открытоугольная глаукома может прогрессировать, что связано с выраженным колебанием в течение дня этого показателя. Только путем мониторинга внутриглазного давления можно установить наличие пиков глазной гипертензии, при которых давление превышает 21 мм рт.ст.

За глаукоматозные изменения могут быть приняты различные врожденные аномалии в строении зрительного нерва (большие диски, колобома).

Глаукома — диагностика и лечение в Москве по доступным ценам

Содержание

Глаукома нормального (низкого) давления – заболевание глаз, которое характеризуется такими признаками как:

Уровень внутриглазного давления (ВГД) средний и составляет при ежедневном измерении менее 21 мм рт. ст.
Присутствуют изменения состояния зрительного нерва и полей зрения, характерные для глаукомы.
Угол передней камеры при гониоскопии открыт.
Не выявляются какие-либо вторичные причины для изменений зрительного нерва.

Распространенность заболевания особенно высока у женщин в возрасте 40 лет и составляет 16% всех случаев первичной открытоугольной глаукомы.

Как проявляется заболевание

Данная форма глаукомы сопровождается нормальными значениями внутриглазного давления (16—19 мм рт. ст.), хотя иногда возможны и более низкие его показатели — ниже 15 мм рт. ст. Уровень ВГД напрямую связан с повреждением зрительного нерва: чем больше его повреждения, тем внутриглазное давление выше.

Изменения парапапиллярной зоны и зрительного нерва аналогичны изменениям, выявляемым в случае первичной открытоугольной глаукомы.

При осмотре глазного дна выявляются штрихообразные геморрагии, которые локализованы по краю диска зрительного нерва, и могут свидетельствовать о прогрессировании патологических изменений в нервных волокнах сетчатки. Кроме того, на дне экскавации зрительного нерва зона решетчатой пластинки определяется чаще.

Дефекты поля зрения при глаукоме нормального давления аналогичны таковым в случае первичной открытоугольной глаукомы. Правда, они больше выражены и локализуются ближе к центру.

Иногда такие изменения не прогрессируют даже в случае отсутствия какого-то лечения. Из-за поздней диагностики этой формы глаукомы повреждения более выражены и проявляются значительнее.

Если, периметрические изменения носят односторонний характер, шанс их развития в течение 5 лет на парном глазу равен 40%.

К другим отличиям глаукомы нормального давления специалисты относят:

Появление при охлаждении периферического вазоспазма (т.н. синдром Рейно).
Частые мигрени, хотя это какими-либо массовыми исследованиями не подтверждено.
Системную не леченную гипертензию с системной ночной гипотензией.
Снижение скорости кровообращения в глазничной артерии, которое подтверждает транссклеральная допплерография.
Выявление в сыворотке крови аутоантител и/или парапротеинемии.

Диагностика

Глаукома нормального (низкого) давления выявляется при проведении дневного 8-часового мониторинга ВГД, когда выявляются пики его подъема >21 мм рт. ст. Именно выраженные дневные колебания данного показателя становятся причиной прогрессирования заболевания.

Дифференциальную диагностику этой формы глаукомы проводят с врожденными аномалиями зрительного нерва (большие диски или колобома), которые нередко принимают за глаукоматозные изменения.

Лечение глаукомы нормального давления

Лечение показано только лицам с выявленными изменениями полей зрения прогрессирующего характера. В качестве лечения необходимо снизить показатели ВГД на 30% от имеющегося уровня.

Для этого может быть применена медикаментозная терапия. Как правило, назначается препарат Бетаксолол с гипотензивным эффектом и улучшающий кровоснабжение зрительного нерва. Доказано, что более выраженный гипотензивный эффект аналогов простагландинов возникает в глазах с нормальным ВГД.

Молодым пациентам могут быть назначены системные препараты-блокаторы кальциевых канальцев (Нифедипин), эффективны они и в начальной стадии болезни. До начала лечения проводится капилляроскопия, как диагностика периферического вазоспазма. Длительная терапия препаратом успешна лишь в случае отсутствия, отрицательной динамики полей зрения после кратковременного (2-3 месяцев) курса лечения.

Также обязателен суточный мониторинг АД и достоверное выявление ночной гипотензии. В этом случае нужно отменить прием перед сном системных гипотензивных препаратов.

В некоторых случаях может потребоваться проведение хотя бы на одном глазу операции – селективной лазерной трабекулопластики. Она нужна, когда происходит прогрессивное ухудшение полей зрения даже при низких показателях ВГД.

Глаукома при низком или нормальном внутриглазном давлении

Первичную открытоугольную глаукому с присущими данному заболеванию изменениями зрительного нерва и характерными дефектами поля зрения, не сопровождающуюся постоянным повышением внутриглазного давления, называют нормотензивной глаукомой, или ГНД— глаукомой нормального давления. Данная патология обычно диагностируется у женщин старше 40 лет и составляет порядка 16 % всех случаев открытоугольной формы глаукомы.

Симптомы глаукомы при нормальном давлении

При рассматриваемой разновидности заболевания внутриглазное давление обычно составляет 16—19 мм рт. ст., в некоторых случаях оно может уменьшаться до 15 мм рт. ст. и ниже.

Как правило, чем выше уровень внутриглазного давления, тем более выражены повреждения зрительного нерва.

Картина патологических изменений в области зрительного нерва не отличается от таковых при обычной открытоугольной глаукоме, сопровождающейся ростом внутриглазного давления.

При нормотензивной глаукоме дефекты поля зрения обычно более выражены и локализованы ближе к центральной области. Иногда патологические изменения такого рода не прогрессируют даже при отсутствии надлежащего лечения.

Но поскольку глаукома при низком внутриглазном давлении диагностируется поздно, повреждения зрительного нерва нередко являются значительными.

Вероятность развития негативных изменений на парном глазу в пятилетней перспективе составляет 40 %.

Признаками нормотензивной глаукомы являются:

периферический вазоспазм, возникающий при охлаждении (так называемый синдром Рейно);
мигрень;
гипотензия в ночное время;
нелеченная системная гипертензия;
низкая скорость кровотока в глазной артерии;
наличие в крови неполноценных тел иммуноглобулинов;
аутоантитела в сыворотке крови.

Диагностика нормотензивной глаукомы

Чтобы поставить правильный диагноз при глаукоме низкого давления, требуется дифференцировать заболевание от других разновидностей глаукомы, для чего проводится мониторинг давления на протяжении 8 часов.

Регулярные измерения уровня внутриглазного давления в процессе прохождения такого исследования позволяют выявить на общем нормальном уровне пикообразные подъемы давления выше 21 мм. рт. ст.

, что и является одной из диагностически значимых особенностей нормотензивной глаукомы.

Самым достоверным и эффективным методом диагностики является оптическая когерентная томография зрительного нерва (ОКТ) в динамике.

Лечение глаукомы при низком (нормальном) внутриглазном давлении

Следует отметить, что лечение нормотензивной глаукомы показано лишь тем пациентам, у которых диагностирован прогрессирующие изменения полей зрения и прогрессирование атрофии зрительного нерва.

Основным средством медикаментозной терапии данной формы заболевания является Бетаксолол, который улучшает кровоснабжение зрительного нерва и обеспечивает гипотензивный эффект.

Этот селективный бета-адреноблокатор особенно эффективен при нормальном внутриглазном давлении.

В процессе лечения должен проводиться суточный мониторинг артериального давления.

Если выявляется гипотензия в ночное время, прием системных гипотензивных препаратов перед сном исключается, иногда такие препараты полностью отменяются.

Если сокращение полей зрения и атрофия зрительного нерва прогрессирует, врач может предложить хирургическое или лазерное лечение глаукомы. Такое лечение вы можете пройти в офтальмологической клинике «ОкоМед».

Глаукома низкого давления

21 марта 2019.

Врач – офтальмолог офтальмологического консультативно-диагностического

отделения Заболотная Ю.В..

Глаукома нормального давления, или нормотензивная глаукома, похожа на первичную открытоугольную глаукому, за исключением того, что повреждение зрительного нерва происходит, даже если глазное давление не повышено.

Частота глаукомы нормального давления (ГНД) среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) составляет по различным данным от 10 до 50%, а в Японии в возрасте после 40 лет число случаев ГНД в четыре раза превышает число случаев глаукомы высокого давления, составляя 2% населения Японии. Возникает в возрасте 35 лет и старше. Сообщается о преобладании глаукомы нормального давления у женщин. Наличие ГНД у ближайших родственников отмечается в 5-40% случаев нормотензивной глаукомы.

По данным современной медицинской литературы ГНД – это первичная открытоугольная глаукома с глаукоматозной экскавацией зрительного нерва и глаукоматозными дефектами поля зрения, но с ВГД в пределах статистически нормального.

Не существует четкой грани между глаукомой нормального и повышенного давления. Оценки распределения глазного давления в различных группах населения показывают, что по статистике у подавляющего большинства пациентов давление в глазах будет меньше 21 мм рт.ст.

Вопрос лишь в разном уровне толерантного ВГД.

Каждый пациент с установленным диагнозом или с подозрением на таковой нуждается в детальном обследовании и длительном наблюдении. Следует по возможности исключить заболевания, не имеющие отношения к глаукоме.

Полезны консультация терапевта и невролога для выявления и лечения общих сосудистых заболеваний и назначение курсового лечения для улучшения кровообращения и обменных процессов в глазу и головке зрительного нерва.

Клинические особенности ГНД:

уровень ВГД не пересекает верхнюю границу нормы. Чаще ВГД находится в диапазоне от 16 до 19 мм рт. ст.;
поражение затрагивает обычно два глаза, но при этом патологический процесс асимметричен. Если изменения выявлены на одном глазу, то, по статистике, в 40% случаев через 5 лет аналогичные повреждения будут развиваться и на втором глазу;
на ранней стадии заболевания симптомы отсутствуют; угол передней камеры открыт. При обследовании офтальмолог может выявить характерные признаки для глаукомы: истинное ВГД в пределах статистической нормы (до 21 мм рт. ст.), патологические изменения диска зрительного нерва (потеря нейроретинального ободка и расширение экскавации), снижения толщины слоя нервных волокон сетчатки и зрительного нерва, специфические изменения поля зрения (по типу дефекта пучка нервных волокон), наличие парацентральных скотом;
присутствиештрихообразных геморрагий по краю диска более характерны для глаукомы нормального давления и может указывать на прогрессирование изменений в нервных волокнах сетчатки. Характерна более частая визуализация зоны решетчатой пластинки на дне экскавации.
у пациентов часто диагностируются сопутствующие сердечно-сосудистые нарушения: системная ночная гипотензия и нелеченая системная гипертензия, кардиоваскулярная патология, периферический спазм сосудов, мигрень, стенозы сонных артерий.

Лечение ГНД аналогично первичной открытоугольной глаукоме — единственной проверенной терапией является снижение внутриглазного давления у пациентов с ГНД, а значит, и риск повреждения зрительного нерва, что замедляет прогрессирование заболевания. Так снижение глазного давления на 30 процентов может предотвратить потерю поля зрения у половины пациентов, у которых было показано ухудшение или изменение поля зрения.

Консервативное лечение может включать применение глазных капель для снижения ВГД, таких же, какие используются при терапии первичной открытоугольной глаукомы. В настоящее время имеется широкий арсенал средств, применяемых для снижения уровня внутриглазного давления.

Подбор их осуществляется строго индивидуально, учитывая состояние глаза и сопутствующую патологию.

https://www.youtube.com/watch?v=Nqle71BjNpg\u0026t=389s

В случае неэффективности приема лекарств офтальмолог может рассмотреть возможность лазерного лечения или хирургических вмешательств, для достижения более низкого давления в глазах.

Пациенты часто спрашивают, есть ли другие изменения в образе жизни, которые могут помочь замедлить прогрессирование ГНД. Поскольку мы подозреваем, что приток крови к зрительному нерву может играть большую роль в ГНД, мы хотим оптимизировать этот кровоток.

Поэтому контроль высокого кровяного давления важен для снижения риска сердечных заболеваний и инсульта, обязательно проконсультируйтесь с терапевтом о необходимости корректировки лекарств от артериальной гипертензии.

В некоторых случаях у людей с низким артериальным давлением может быть полезно рассмотреть вмешательства низкого риска для повышения кровяного давления, такие как отказ от соли и предотвращение обезвоживания.

Профилактикой в данном случае могут являться улучшение кровоснабжения головного мозга, коррекция сердечно-сосудистых заболеваний, борьба с артериальной гипотонией (прогулки, физическая активность, прием тонизирующих средств при отсутствии противопоказаний; предотвращение гиперкоррекции артериального давления у гипертоников), вазоспазмом (продукты, содержащие магний; препараты магния по согласованию с терапевтом), нарушением венозного оттока из полости черепа (венотоники по согласованию с неврологом), коррекция гипофункции щитовидной железы.

В завершении следует отметить, что прогноз при нормотензивной глаукоме является благоприятным при раннем выявлении, достижении и поддержании толерантного уровня ВГД, постоянных поддерживающих курсах нейропротекторной терапии, коррекции факторов риска прогрессии глаукомной оптической нейропатии и должной приверженности пациента к лечению.

Глаукома нормального давления: аспекты патогенеза, клиники, диагностики

В последние годы глаукома с нормальным давлением (ГНД) является предметом пристального внимания офтальмологов во всём мире, что связано с растущей распространённостью, тяжестью течения, прогрессирующим ухудшением зрительных функций при этом заболевании.

Однако, патогенетические механизмы, особенности клинической картины при ГНД в полной мере не изучены.

Существенным аспектом проблемы является поздняя диагностика заболевания, что связано с традиционной ориентацией практических офтальмологов на повышенный офтальмотонус как на первый клинический признак глаукомы.

При этом ГНД часто устанавливается в далекозашедшей стадии, когда пациенту, к сожалению, вернуть утраченное зрение не представляется возможным.

Патогенез

Данные современной литературы, касающиеся ГНД, свидетельствуют о полиэтилогичности заболевания.

Существует несколько гипотез развития заболевания, среди которых на первый план выходит теория первичной ишемии ДЗН, согласно которой, вследствие локальных или системных сосудистых нарушений происходит падение перфузионного давления в задних цилиарных артериях и в сосудах ДЗН, что приводит к типичной атрофии зрительного нерва. Для изучения гемодинамики глаза исследователями выполнялась флюоресцентная ангиография зрительного нерва, вакуум-офтальмодинамометрия (ОДМ), ультразвуковая доплерография глазничной артерии , центральной артерии сетчатки (ЦАС), ( клинич. Офтальмология,3, 2003, Тарасова, Григорьева….),центральной вены сетчатки, медиальной и латеральной задних коротких цилиарных артерий, (Вестник офтальмологии 6) исследовалось перфузионное давление. Авторами выявлено достоверное снижение средней и диастолической скорости кровотока и повышение индексов резистентности в глазничной артерии (ГА) и ЦАС по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев .Сравнительный анализ ФАГД и ОДМ показал, что уменьшение давления в системе АО-ЦАС ведет к задержке поступления крови во внутриглазные сосуды и уменьшению количества перфузируемых капилляров ДЗН.(Вестник офтальмологии 6, 1997) Об ухудшении кровоснабжения у больных с ГНД свидетельствует и снижение реографического коэффициента на 16% по сравнению с данными у больных с ПОУГ и еще более существенное – на 44%- по сравнению с результатами, полученными у здоровых людей(вестник офтальмологии, 6, 2004).

Проведенное комплексное обследование выявило неоднородность ГНД , в результате чего было выделено две формы заболевания – со стойким относительно низким ВГД ( до 20 мм.рт.ст по Маклакову) и стойким относительно высоким ВГД ( до 26 мм.рт.ст) , отличающихся по уровню и толерантности исходного офтальмотонуса, показателям гидродинамики.

При глаукоме с относительно низким давлением превалирующая роль отводится сосудистым нарушениям в заднем полюсе – значительно повышены индексы периферического сопротивления, выявляются абсолютные дефекты наполнения сосудистой сети ДЗН, что свидетельствует об облитерации ветвей задних коротких цилиарных артерий на фоне гипертонической болезни, атеросклероза либо их микротромбэмболии. У пациентов с относительно высоким давлением отмечается более диффузное ухудшение кровотока в ДЗН, что ведет к снижению толерантного офтальмотонуса ниже среднестатической нормы. (Вестник офтальмологии 3, 2003) Рядом авторов исследовались реологические показатели крови: вязкость, уровень гематокрита, фибриноген, толерантость плазмы к гепарину, фибринолитическая активность. Было показано, что у больных с ГНД повышен уровень гематокрита, вязкость крови, снижена фибринолитическая активность, что приводит к сгущению крови, повышению агрегации эритроцитов, снижение их деформируемости, что может приводить к значительному ухудшению микроциркуляции крови в сосудах глаза.

Найдены убедительные свидетельства взаимосвязи ГНД и синдрома Рейно, отмечается повышенная частота головной боли, нередко носящей характер мигрени, выраженное снижение кровотока в пальцах рук в ответ на воздействие холода, что подтверждает роль вазоспазма в патогенезе заболевания.

Широко распространена точка зрения, что ГНД чаще развивается у лиц с системной гипотензией.

Считается, что ночная гипотензия при наличии других сосудистых факторов риска может привести к снижению уровня кровотока в ЗН ниже критического уровня, и тем самым способствовать развитию болезни.

Было обнаружено выраженное снижение АД в ночные часы и более низкий уровень диастолического давления у пациентов с ГНД

Другой взгляд на механизм повреждения ДЗН при ГНД заключается в выдвижении в главную причину- слабости решётчатой пластинки склеры, вследствии генетических, гемоциркуляторных, метаболических, иммунных и др. предпосылок, что также снижает толерантность ДЗН к ВГД. Известно, что ДЗН лишен защитного слоя хориоидальной жидкости.

На него действует механическая сила, равная разности давлений в стекловидном теле и цереброспинальной жидкости позади решетчатой пластинки.(Офтальмологический журнал,1, 2002, Соболева) По мнению Волкова В.

В первой ступенью развития заболевания является прогибание решетчатой пластинки за счет снижения ликворного давления в межоболочечных пространствах зрительного нерва. При этом соотношение уровня внутриглазного и внутричерепного давления, в норме составляющее 2:1, меняется до цифр 3:1, 4:1.

В дальнейшем стойкое прогибание решетчатой мембраны приводит к деформации ее просветов, компрессии аксонов, их нисходящей и восходящей атрофии.(Вестник офтальмологии,6, 2004, Григорьева)

В последние десятилетия появились сообщения о роли биохимических медиаторов кровотока в развитии ГНД. Имеются предположения о возможности развития заболевания вследствие нарушения ауторегуляции кровообращения в ЗН.

По мнению исследователей это связано с изменением функционирования системы эндотелин-1-оксид азота. Содержание эндотелина в плазме крови пациентов с ГНД увеличено по сравнению с нормой.

Было проведено несколько экспериментальных работ, демонстрирующих, что внутривенное введение эндотелина-1 вызывало снижение как ВГД, так и кровотока в ДЗН, при незначительном и кратковременном влиянии на системное давление.

Кроме этого, исследователями установлена связь между более высоким уровнем ВГД и прогрессированием заболевания, имеются указания на атомические предпосылки ГНД- миопическая рефракция, меньшая толщина центральной части роговицы.

К факторам риска развития ГНД также относят малоподвижный образ жизни и нарушения в липидном обмене (глаукома 3-2005, Нестеров).

Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения на сущность ГНД, что требует дальнейших многоплановых исследований.

Клиническая картина

Выявляемость ГНД существенно различается в разных регионах и составляет от 5 до 50% в структуре ПОУГ. В Японии в возрасте после 40 лет число случаев ГНД в 4 раза превышает число случаев глаукомы высокого давления (ГВД), составляя 2% населения Японии.

Сообщается о преобладании нормотензивной глаукомы у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. По некоторым данным прогноз для женщин при наличии ГНД хуже. Заболевание чаще имеет двусторонний характер поражения, однако у 13-33% больных отмечается односторонний процесс.

Есть данные о возможности развития ГНД на парном глазу пациентов с типичной глаукомой.

Клиническая картина ГНД отличается значительным полиморфизмом.

При биомикроскопии переднего отрезка глаза обнаруживаются выраженные изменения эписклеральных сосудов в виде их извитости, неравномерного калибра, небольшой гипостатический отек слизистой глазного яблока, субатрофия стромы радужки, деструкция пигментной каймы, распыление пигмента в области зрачкового пояса, псевдоэксфолиации.

Угол передней камеры обычно открыт, степень открытия варьирует от среднеширокого до широкого, пигментация, как правило, отсутствует или слабо выражена (преимущественно эндогенная или смешанная). В глазах с псеводоэксфолиациями пигментация носит смешанный характер и бывает более выраженной.

Главным признаком ГНД, встречающимся у всех больных, являются типичные для глаукомной нейрооптикопатии изменения ДЗН: расширение и углубление экскавации, сдвиг сосудистого пучка к носу, деколорация диска. Отношение ЭД составляет от 0,5 до 1,0. Выделяют симметричный и асиметричный тип экскавации.

При симметричном типе экскавация имеет форму вертикального овала или равномерно округлую, с тенденцией к распространению к наружным отделам ДЗН. Асиметричный тип экскавации характеризуется неравномерной глубиной и «прорывом» к краю ДЗН в каком-либо одном или двух секторах.

У части больных отмечена зона перипапиллярной атрофии сосудистой оболочки (так называемая ?-зона),которая при ГНД шире чем при ПОУГ. 154

Важным признаком поражения ДЗН при ГНД являются штрихообразные кровоизлияния на диске, которые носят перманентный характер, на протяжении 2-3 месяцев медленно регрессируют, однако в единичных случаях могут рецидивировать. Наиболее частая локализация кровоизлияний -краевая зона нижне -височного квадранта ДЗН.

Для определения диагноза ГНД важен тщательный сбор анамнеза с выяснением факторов риска. Важным для диагностики является учет сосудистых гемодинамических расстройств, возраста и рефракционных различий.

С учетом вышеизложенных параметров выделяют три группы пациентов с ГНД: с фокальной ишемической, с сенильной склеротической и с глаукомой при миопии. Основная отличительная анамнестическая особенность фокальной ишемической ГНД- склонность к вазоспазмам, мигрень.

Характерен локальный прорыв нейроретинального кольца, кровоизлияния на ДЗН, данная форма чаще встречается у женщин. Для сенильной склеротической ГНД характерна блюдцеобразная экскавация, умеренные изменения в полях зрения и медленное прогрессирование нейропатии на раннем этапе.

При умеренно выраженной миопии для миопической ГНД характерна заметная потеря нейроглиального кольца, при миопии высоких степеней- форма диска резко изменена, отмечается его бледность , наблюдается асимметрия зрительных нервов.

Диагностика

Для оценки анатомо-морфологических изменений на глазном дне, обусловленных развитием глаукомы, в настоящий момент используют ряд высокотехнологичных методик: оптическая когернтная томография (ОСТ), сканирующая лазерная поляриметрия (SLР), конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (СSLO), сканирующий анализ толщины сетчатки и состояние ДЗН (SRTA).

149 Диагностика и мониторинг ГНД связаны с полной и объективной оценкой толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и оценкой состояния головки зрительного нерва (ГЗН). Оценка толщины СНВС при ГНД заслуживает особого внимания, т.к отражает сохранность аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС).

Потеря аксонов определяет формирование экскавации ДЗН и прогрессирование глаукомы.

Метод ОКТ позволяет исследовать количественные характеристики ГЗН –площадь экскавации, ширину нейроретинального пояска, а также определить толщину СНВС перипапиллярной области. 111

По данным Гейдельбергской ретинальной томографии НRT удалось установить, что в большинстве случаев ГОН развивается типично- изменения происходили в верхнее и нижне-темпоральных отделах, прогрессирующе увеличивались, захватывая все новые отделы ДЗН и формируя прорыв экскавации. Было обнаружено, что истончение НРП происходит равномерно по вертикальной оси, а изменения СНВС локализуются преимущественно в нижнем полюсе. По мере прогрессирования ГНД истончение парамакулярной сетчатки происходит в темпоральном, верхнем и нижнем отделах. (Куроедов)

Диагностика ГНД невозможна без помощи компьютерной периметрии. Многочислеенные исследования показали, что в группе ГНД для дефектов поля зрения характерно более глубокое и резкое снижение светочувствительности сетчатки и центральное расположение скотом.

При начальной стадии ГНД выявляются относительные и абсолютные скотомы в 5-10° от точки фиксации, с развитой стадией- относительные и абсолютные скотомы в 5-15° от точки фиксации.

В далекозашедшей стадии отмечалось увеличение числа относительных и абсолютных скотом в центральном поле зрения, со слиянием их в скотому Бьерумма, сужение назальных и нижнее-назальных периферических границ и снижение светочувствительности сетчатки.

В терминальной стадии- сужение периферических границ поля зрения, иногда сливающихся с центральными дефектами и значительное снижение светочувствительности сетчатки. 154 Подводя итог, можно отметить, что основные отличия поражения поля зрения при глаукоме псевдонормального давления, по сравнению с ГВД, состоят в большей глубине дефектов, наличии назальной ступеньки, а также более частом поражении нижних отделов поля зрения.