15.08.2018
Лечение астигматизма проводится несколькими методами – использование очков, линз, проведение операции. Полностью исправить возникшие нарушения со зрением поможет лишь хирургическое вмешательство. В офтальмологии используется несколько операций, направленных на лечение астигматизма.
При лечении астигматизма сложных форм проводятся такие виды операций на глазах:
- Кератотомия
- Термокератокоагуляция
- Лазерная коагуляция
- Лазерный кератомилез
- Кератопластика.
Каждая из этих методик имеет свои показания и противопоказания, особенности проведения, плюсы и минусы.
Кератотомия
Еще совсем недавно кератотомия не применялась при показателях выше 2 диоптрий, сейчас же ее проводят и в случаях, когда речь идет о 4 диоптриях.
Метод был усовершенствован профессором Медведевым, он придумал новый способ нанесения надрезов – раньше их делали прямыми, он предложил использовать дугообразные насечки.
Новый подход позволил сохранить естественную структуру глаза, повысить эффективность процедуры и сократить реабилитационный период. Показаниями к проведению кератотомии является смешанный и миопический астигматизм.
Термокератокоагуляция
Суть операции сводится к тому, что специалист прижигает периферическую зону роговицы нагретой металлической иглой.После такого воздействия на роговицу увеличивается ее кривизна, в результате чего происходит увеличение и ее преломляющей силы.
Чаще всего термокоагуляция применяется с целью устранения дальнозоркого астигматизма.
Лазерная коагуляция
Операция представляет собой прижигание роговицы лазерным лучом. На неё точечным методом наносится ожог лазером, который использует тепловую энергию.
Происходит термическое повреждение тканей – сжатие волокон коллагена периферической части роговицы глаза. При сжатии коллагеновых волокон неизбежно происходит изменение формы роговицы.
Ее центральная часть становится более выпуклой, благодаря чему значительно уменьшается дальнозоркость.
LASIK
Лазерный кератомилез, или ЛАСИК – лазерная операция при астигматизме, начинается со срезания незначительной части верхнего слоя роговицы, так называемого лоскута. После этого он смещается в сторону, а офтальмолог применяет лазерный луч, направленный на средние слои роговицы. Подробное описание операции в нашей клинике здесь.
Лазерная операция при астигматизме полностью восстанавливает функции органа зрения, и пациент может обойтись без очков или контактных линз.
В зависимости от существующей проблемы со зрением, луч направляется в разные участки роговицы. При миопическом астигматизме необходимо уменьшить ткань в центре оптической зоны роговицы.
- При гиперметропическом астигматизме ткань уменьшается в периферии оптической зоны, при смешанном типе –ее необходимо удалить в центре и на периферии роговицы.
- После проведенной операции лоскут укладывают на место, он плотно прилегает и поэтому не требуется наложение швов.
- Противопоказание к лазерной операции – возраст пациента меньше 18 лет.
- Преимуществом такого лечения является то, что не повреждается верхний слой роговицы, не образуется открытая рана, поэтому не требуется длительная реабилитация.
Кератопластика
Операция основана на замене роговицы, применяется в случаях, когда другими методами не удается вылечить астигматизм. Кератопластика представляет собой пересадку донорской или искусственной ткани глаза.
В зависимости от вида заболевания, донорский или искусственный орган пациенту помещают на передний слой роговицы, в ее толщу или полностью замещают ее. Предварительно пересаживаемому органу придается нужная форма.
Сколько стоит операция по астигматизму?
Отзывы пациентов об операции по исправлению астигматизма, проведенной в медицинском центре имени С. Федорова, носят исключительно положительный характер.
Стоимость операции на глаза при астигматизме методом ЛАСИК при близорукости и дальнозоркости высокой степени начинается в Москве от 10 тыс. рублей и более на одном глазу.
Узнать точные цены лазерной и других видов операций на глазах при астигматизме вы сможете, позвонив по телефону нашей клиники в Москве +7 (495) 699-17-79 или через форму обратной связи на сайте, которую вы видите ниже.
Радиальная кератотомия и осложнения после операции
Радиальная кератотомия стала первой успешной методикой хирургического лечения близорукости. В ходе операции на поверхность периферической части роговицы наносится 4 -12 радиальных насечек, которые уплощают ее центральную часть, что приводит к коррекции близорукости. Операцию можно применять для лечения миопии средней слабой и средней степени до -6D и слабых степеней астигматизма.
Существенным недостатком радиальной кератотомии является серьезная травматизация роговицы, после чего требуется длительный восстановительный период.
Операция исключает возможность выполнения коррекции сразу обоих глаз и нередко приводит к возникновению зрительных искажения (аберраций).
Сегодня, с появлением более прогрессивных и менее травматичных методов коррекции зрения, радиальную кератотомию применяют довольно редко.
Осложнения радиальной кератотомии
Проведение радиальной кератотомии, требует выполнения с помощью алмазного ножа в периферической части роговой оболочки непроникающих радиальных надрезов (нередко на 90-95% ее толщины), что ведет к уплощению центральной ее части и коррекции миопии. Похожим вмешательством является астигматическая кератотомия. При ее проведении, для коррекции астигматизма выполняют тангенциальные послабляющие дугообразные надрезы.
Эти надрезы и становятся причиной возникновения осложнений, которые могут начаться на раннем послеоперационном сроке 1-14 дней. Они проявляются снижением остроты зрения и усилением боли в области разрезов. На поздних послеоперационных сроках от 2-х недель, до нескольких лет, осложнения проявляются снижением остроты зрения, выраженной слепимостью, монокулярной диплопией.
В целом, радиальная кератотомия способствует ослаблению целостности роговицы, что подвергает пациентов высокому риску разрыва ее при травме глаза.
Причины возникновения осложнений
На раннем послеоперационном сроке, возникновение осложнений могут спровоцировать:
- Обширный дефект эпителия.
- Язва роговицы/инфекционное воспаление в местах надрезов.
- Лекарственная аллергия.
- Очень редко эндофтальмит.
Причинами возникновения осложнений на поздних послеоперационных сроках принято считать:
- Надрезы радиальной кератотомии, нанесенные в непосредственной близи к зрительной оси, что вызывает ощущение вспышек света и слепимость.
- Регресс аномалии рефракции в первые месяцы проведения операции.
- Неправильный астигматизм.
- Прогрессирование аномалии рефракции, обычно через несколько лет проведения операции.
- Нарушение целостности глазного яблока в местах надрезов радиальной кератотомии в результате травмы.
Диагностика осложнений
Для выявления осложнений, пациенту проводят полный офтальмологический осмотр с применением щелевой лампы. Измеряют измерение ВГД и проводят тест с окрашиванием флуоресцеином.
Данные меры позволяют обнаружить инфильтрат роговицы, обширный окрашенный флуоресцеином дефект эпителия, а также разрывы в местах надреза радиальной кератотомии. Нередко возникновение реакции со стороны ПК.
При подозрении на изменение аномалии рефракции, пациенту проводят тест на определение рефракции. Выполняется топография роговицы, в случае подозрения на неправильный астигматизм.
Лечение осложнений
Способ лечения послеоперационного астигматизма -Патенты проф.Кожухова Арсения Александровича -Патенты и полезные модели
Способ лечения послеоперационного астигматизма. Патент на изобретение № 2196552, по заявке 2000111427, приоритет от 12.05.2000г. Комарова М. Г., Кожухов А. А.
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении послеоперационного астигматизма.
Известен способ хирургического лечения послеоперационного астигматизма с помощью передней дозированной кератотомии (Федорова И.С. Отдаленные результаты хирургической коррекции роговичного астигматизма методом передней дозированной кератотомии у больных с интраокулярной линзой. – «Вестник офтальмологии», 1983, № 5, с. 23-27.).
- Недостатками способа являются возможность перфорации роговицы во время выполнения операции с опорожнением передней камеры глаза, жалобы пациентов в послеоперационном периоде на сильную светобоязнь и слезотечение, режущие боли в глазу, ощущение «песка» под веками, в некоторых случаях, врастание сосудов в роговичные надрезы, риск развития инфекционного поражения роговицы.
- Технической задачей изобретения является устранение послеоперационного астигматизма с наименьшей травматизацией глаза.
- Указанная техническая задача решается тем, что в способе лечения послеоперационного астигматизма, заключающимся в хирургическом воздействии на ткани передней поверхности глаза, отличающимся тем, что первоначально производят разрез конъюнктивы, затем отсепаровывают до лимба лоскут склеры в меридиане слабой оси роговичного астигматизма, на глубину 1/3 – 3/4 толщины в 1 – 6 мм от лимба, шириной соответственно послеоперационному рубцу, иссекают периферическую часть лоскута, накладывают стягивающие швы на оставшуюся периферическую часть лоскута и периферический край склерального ложа, осуществляют визуальный контроль астигматизма с помощью кератоскопа.
Предложенный способ поясняется чертежами. На рис. 1 и 2 изображен склеральный лоскут 1, склеральное ложе 2, стягивающий шов 3, хирургический инструмент на чертежах не показан.
Способ осуществляется следующим образом.
По местной анестезией производят разрез конъюнктивы и отсепаровывают конъюнктивальный лоскут до лимба, в меридиане слабой оси роговичного астигматизма.
Затем в этом же меридиане, в 1-6 мм от лимба выкраивают прямоугольный лоскут 1 на 1/3 – 3/4 толщины склеры основанием к лимбу, шириной соответствующей послеоперационному рубцу. Периферическую часть склерального лоскута 1 иссекают. Лоскут фиксируют с натяжением к склеральному ложу 2 тремя узловыми швами.
Затем накладывают непрерывный стягивающий шов 3. Достигнутый рефракционный эффект контролируют интраоперационно, с помощью кератоскопа. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов 8-0.
Пример 1. Больной К., 65 лет. Диагноз: левый глаз– артифакия, послеоперационный обратный астигматизм, правый глаз- здоров.
У пациента 1 год назад на левом глазу была выполнена тоннельная экстракапсулярная экстракция катаракты.
Левый глаз:
Острота зрения – 0,2 cyl –4.0 ax 98? = 0,8.
Офтальмометрия – 42,30 — 8?
38,50 — 98?
Тонометрия – 17 мм. рт. ст.
С целью устранения послеоперационного астигматизма на левом глазу была выполнена операция согласно изобретению.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке из стационара, на 2-е сутки острота зрения – 0,6 cyl –1,5 ax 12?= 0,9.
Офтальмометрия — 42,10 — 12?
43,50 — 102?
Через 3 месяца. Острота зрения – 0,9.
Офтальмометрия — 42,20 — 10?
42,50 — 100?.
Пример 2. Больной Д., 61 год. Диагноз: правый глаз– артифакия, послеоперационный обратный астигматизм, левый глаз- здоров.
У пациента 1,5 года назад на левом глазу была выполнена тоннельная экстракапсулярная экстракция катаракты.
Правый глаз:
Острота зрения – 0,4 cyl –2.5 ax 110? = 0,9.
Офтальмометрия – 42,70 — 20?
40,20 — 110?
Тонометрия – 15 мм. рт. ст.
С целью устранения послеоперационного астигматизма на левом глазу была выполнена операция согласно изобретению.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке из стационара, на 2-е сутки острота зрения – 0,7 cyl –1,0 ax 7?= 0,9.
Офтальмометрия — 42,30 — 7?
43,80 — 97?
Через 3 месяца. Острота зрения – 0,9.
Офтальмометрия — 42,40 — 10?
42,70 — 100?.
Формула изобретения
Способ лечения послеоперационного астигматизма, заключающийся в хирургическом воздействии на ткани передней поверхности глаза, отличающийся тем, что первоначально производят разрез конъюнктивы, затем отсепаровывают до лимба лоскут склеры в меридиане слабой оси роговичного астигматизма, на глубину 1/3 – 3/4 толщины в 1 – 6 мм от лимба, шириной соответственно послеоперационному рубцу, иссекают периферическую часть лоскута, накладывают стягивающие швы на оставшуюся периферическую часть лоскута и периферический край склерального ложа, осуществляют визуальный контроль астигматизма с помощью кератоскопа.
Начальник патентно-
лицензионного отдела А.А.Караваев
Авторы: М.Г.Комарова
А.А.Кожухов
РЕФЕРАТ
- Изобретение относится к области медицины, а более конкретно, к офтальмологии.
- Техническая задача — является устранение послеоперационного астигматизма с наименьшей травматизацией глаза.
- Указанная техническая задача решается тем, что в способе лечения послеоперационного астигматизма, заключающимся в хирургическом воздействии на ткани передней поверхности глаза, отличающимся тем, что первоначально производят разрез конъюнктивы, затем отсепаровывают до лимба лоскут склеры в меридиане слабой оси роговичного астигматизма, на глубину 1/3 – 3/4 толщины в 1 – 6 мм от лимба, шириной соответственно послеоперационному рубцу, иссекают периферическую часть лоскута, накладывают стягивающие швы на оставшуюся периферическую часть лоскута и периферический край склерального ложа, осуществляют визуальный контроль астигматизма с помощью кератоскопа.
- Назад в «Заявки на патент»
Лазерная коррекция после кератотомии
Однако ушедшая в прошлое попытка исправления аномалий органа зрения заканчивалась не всегда удачно, оставляя за собой ряд осложнений и новых проблем со зрением. На сегодняшний день такая методика не применяется, ее место заняли более прогрессивные технологии лазерной микрохирургии глаза. Но тысячи больных, которым в свое время была проведена кератотомия, до настоящего времени испытывают значительные затруднения со зрением. Естественно, они заинтересованы в избавлении от проблемы хирургическим методом с минимальными затратами. На сегодняшний день имеется альтернативный способ помочь таким больным: это лазерная коррекция после кератотомии.
Немного об истории возникновения и принципе действия лазера на роговицу
Впервые внимание ученых привлекло использование в 1976 году лазерного луча при нанесении гравировки на микрочипы компьютеров. Оно производилось с поистине ювелирными мастерством и точностью. После разработки технологий и ряда испытаний в 1985 году была проведена первая операция такого рода.
Лазерное воздействие на роговицу совсем иное, нежели при кератотомии.
Вместо механических надрезов роговицы здесь используются высокотехнологичные методы, которые позволяют с предельной точностью спрогнозировать конечный результат вмешательства.
Лазер воздействует непосредственно на роговицу, изменяя ее кривизну путем испарения (фотохимической абляции) нужных слоев тканей с ее поверхности. В результате достигается точная фокусировка лучей прямо на сетчатку глаза.
Преимущества лазерных технологий:
- высокая точность;
- безопасность и эффективность;
- малая травматичность;
- простота и доступность;
- кратковременность проведения процедуры;
- минимальные ощущения боли;
- благоприятный результат и ничтожный процент осложнений.
Современные компьютерные установки четко задают идеальный профиль роговицы в данном конкретном случае, исправляя практически любую аномалию рефракции. Например, если необходимо нормализовать зрение при близорукости, ткани «испаряют» в центральной части.
При этом роговица изменяет свою кривизну и становится более плоской. Для устранения дальнозоркости удаляют ткани на периферии, что приводит к более выпуклым ее формам.
Исправление астигматизма является несколько более сложным процессом, при котором подлежат испарению отдельные участки, расположенные в различных меридианах.
Противопоказания к проведению операции и возможные осложнения
Как и всякая операция, лазерная коррекция имеет определенные ограничения. Возможность проведения данной операции решается у лиц, имеющих близорукость до –15,0 D, а также дальнозоркость до +4,0 D, астигматизм до ±3,0 D. Отдельно решается вопрос о лазерной коррекции у пациентов с тонкой роговой оболочкой и единственным глазом.
Существенными противопоказаниями являются следующие заболевания:
- тяжелые иммунодефициты различной этиологии;
- коллагенозы;
- системные и аутоиммунные болезни;
- органическое поражение мозга с психическими отклонениями;
- глаукома, катаракта, отслойка сетчатки;
- грубые рубцы роговицы;
- вирусная патология.
В процессе восстановления зрение может быть непостоянным, его острота может колебаться. В некоторых случаях бывает, виноват сам пациент, который в ходе реабилитации не выполнял требования врача. В некоторых случаях может потребоваться повторная операция.
Среди последствий можно отметить:
- длительное и неполное заживление;
- цветные блики перед глазами при взгляде на свет;
- недостаточная либо избыточная коррекция (обычно ликвидируется бесплатно повторной операцией).
Для того чтобы минимизировать риск возникновения осложнений, следует тщательно провести диагностику, выбрать прогрессивную клинику с профессиональными врачами, имеющими стаж работы в этой области.
Большое значение имеет осведомленность хирурга о ваших сопутствующих и хронических заболеваниях, которые также могут стать причиной осложнений.
Естественно, следует точно выполнять рекомендации врача в период восстановления.
Сущность операции и особенности восстановления
Операция выполняется микрокератомом, с помощью которого отделяют роговичный слой в130-150 микрон толщиной, затем лазером испаряют необходимую часть ткани. Отвернутый слой укладывают на исходное место.
Перед операцией вам проводят полную компьютерную диагностику зрения. Она осуществляется быстро с помощью компьютерных методик за день до операции. Микрохирургическая процедура проводится под местным обезболиванием и занимает около 15 минут.
Внимание! Операция с применением современных лазерных технологий микрохирургии глаза максимально безопасна и почти безболезненна, имеет высокий процент реабилитации в максимально сжатые сроки.
В зависимости от состояния прооперированного пациента и требований клиники, он может находиться под наблюдением врачей от двух часов до нескольких суток. Первое время могут ощущаться светобоязнь и легкий дискомфорт в области глаз, присутствие инородного тела, слезотечение или жжение. Эти симптомы проходят спустя 2-4 часа.
Через два часа больного осмотрит хирург. Если операция проведена успешно и пациент чувствует себя нормально, его выписывают. Процесс восстановления он проходит в домашних условиях с соблюдением рекомендаций врача.
Каких рекомендаций следует придерживаться
Врач порекомендует применять специальные гели для глаз и капли с антибиотиком. В случае болевых ощущений можно применить обезболивающие средства.
Допускается вести активный образ жизни, занимаясь дозированными нагрузками и даже щадящими видами спорта (в соответствии с рекомендациями врача). Нельзя тереть глаз, допускать прикосновения к роговице. На следующий день можно осторожно умыться. Не следует пользоваться косметикой.
Осмотр врачом производится на 4-е, 7-е сутки и в конце второй недели после операции. Контроль – по окончании первого месяца, 3-го, 6-го, затем – спустя полгода.
Эффективность и прогноз
Подавляющее большинство операций эффективны и заканчиваются 100%-м восстановлением зрения. Если этого достигнуть не удастся, то вы будете об этом поставлены в известность еще до операции. Зрение восстанавливается в течение 7-14 дней. Осложнения в микрохирургической практике встречаются редко и составляют от 0,5 до 1,5% случаев.
Коррекция зрения после радиальной кератотомии
На нынешнем этапе развития офтальмологических технологий, данная проблема теряет свою актуальность. Восстановить зрение после операции радиальной кератотомии всем нуждающимся помогут специалисты нашей клиники.
Для этого будет применена одна из эффективных и безопасных методик, существующих на сегодняшний день. В каждом конкретном случае, ее выбор обусловлен результатами полного офтальмологического обследования.
Нашим пациентам, мы можем предложить:
Лазерную коррекцию зрения Возможность проведения лазерной коррекции зрения сохраняется во многих случаях даже при наличие рубцов от насечек на роговице. Лазерная коррекция зрения может быть проведена одним из следующих вариантов:
- ReLEx SMILE (СМАЙЛ) – микроинвазивная новейшая технология, сохраняющая биомеханическую стабильность роговицы.
- Персонализированный Фемто-ЛАСИК (Super Femto-LASIK).
- Транс-ФРК (Трансэпителиальная фоторефракционная кератотомия).
Имплантацию ICL – интраокулярных контактных линз. Если послеоперационные изменения в роговице носят выраженный характер с наличием истончений, грубых рубцов или приобретенного астигматизма высокой степени, лазерная коррекция зрения невозможна.
В этом случае, отличный прогноз имеет восстановление зрительных функций методом имплантации ICL контактных линз. Это интраокулярные (внутриглазные) линзы, установка которых происходит за радужку, перед не имеющим изменений естественным хрусталиком глаза пациента. Линзы не требуют специального ухода и абсолютно не видны внешне.
Операция является обратимой и линзы при необходимости могут быть удалены или заменены.
Рефракционную замену хрусталика. Пациентам старше 40 лет с имеющимися в естественном хрусталике глаза необратимыми изменениями (факосклероз, начальная катаракта) мы можем рекомендовать рефракционную замену патологически измененного естественного хрусталика глаза мультифокальной интраокулярной линзой (ИОЛ).
Операция аналогична вмешательствам, проводимым при хирургическом лечении катаракты. Проводится амбулаторно и имеет минимальный восстановительный период. Имплантируемая интраокулярная линза полностью берет на себя функции удаленного хрусталика и позволяет хорошо видеть на различных расстояниях абсолютно без очков.
Что нужно сделать?
Собственно, никаких экстраординарных шагов предпринимать не придется. Все, что необходимо сделать, это записаться на консультацию в нашу клинику. По результатам офтальмологического осмотра и с учетом пожеланий пациента будет подобран оптимально возможный метод коррекции зрения, который гарантировано даст наилучший результат.
Все операции подобного рода, в клинике выполняет доктор медицинских наук ведущий рефракционных хирург — Шилова Татьяна Юрьевна.
При этом, гарантией достижения максимально возможных результатов операции становятся: опыт и мастерство признанных специалистов, 100% немецкие технологии, которые внедрены в нашей клинике и высокие европейские стандарты услуг в области медицины, которых придерживается весь наш персонал.
Случай замены хрусталика пациенту после перенесённой радиальной кератотомии
Над описанием клинического случая, представленного доктором Гилязев А. Р., работали литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Сергей Федосов
Дата публикации 28 декабря 2020 г.Обновлено 2 февраля 2021
Пациент 59 лет обратился в клинику с целью коррекции зрения.
Мужчина жаловался на низкое зрение вдаль и вблизи, а также на снижение контрастности зрения.
В ночное время пациент видел значительно хуже, чем днём.
В 1994 году перенёс радиальную кератотомию (операцию по восстановлению зрения) в одном из филиалов МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова. Близорукость до операции, со слов пациента, составляла около 6 диоптрий.
Мужчина не страдает хроническими заболеваниями, ведёт активный образ жизни, водит машину.
При осмотре на каждом глазу выявлено по 8 насечек на роговице, оставшихся после радиальной кератотомии. Также обнаружены начальные помутнения кортикальных слоёв хрусталика. Внутренние структуры глаза без особенностей.
Vis OD 0.08 (острота зрения правого глаза без коррекции) sph +5.75 cyl +2.25 ax 10 = 0.7 (острота зрения правого глаза с коррекцией).
Vis OS 0.08 (острота зрения левого глаза без коррекции) sph +5.75 cyl +1.25 ax 20 = 0.8 (острота зрения левого глаза с коррекцией).
По данным оптической биометрии, длина правого глаза — 26,07 мм, длина левого глаза — 26,02 мм.
По данным кератотопографии, кривизна роговицы в центральной зоне:
- Правого глаза около 30,0 диоптрий (норма 40,7-46,6 диоптрий). Отмечается смещение центра оптической зоны от центра зрачка
- Левого глаза около 30,0 диоптрий. Центр оптической зоны совпадает со зрачком.
Результаты кератотопографии на аппарате Oculyzer IIРезультаты оптической биометрии на аппарате Lenstar. Роговица в центре настолько плоская, что биометр не может определить её кривизну.Зрение до операцийЗрение после операций
Пациенту была проведена факоэмульсификация (удаление) катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы сначала правого глаза, а через 14 дней — левого. Обе операции прошли штатно, без осложнений и особенностей.
В первый день после операции зрение правого глаза улучшилось с 8 до 80 %: Vis OD 0.8 (-2) sph +0.75 cyl +0.75 ax 160 = 0.9 (+2).
Зрение левого глаза в первый день после операции также улучшилось с 8 до 80 %: Vis OS 0.8 н/к (некорригированная острота зрения).
На контрольном осмотре через 4 месяца острота зрения правого глаза с коррекцией повысилась до 90 %, левого глаза — до 100 %. Без коррекции до 80 % и 90 % соответственно. Пациент теперь не нуждается в очковой коррекции для чтения.
Vis OD 0.7 -0.8 cyl -1.5 ax 85 = 0.9, вблизи 0.8.
Vis OS 0.9 sph -0.5 cyl -0.5 ax 120 = 0.9-1.0, вблизи 0.6.
Передняя дозированная радиальная кератотомия — методика коррекции зрения, широко распространённая в 1980-90-е годы во всём мире и особенно в России. Методика была внедрена в широкую практику профессором Святославом Фёдоровым. Это глубоко модернизированная техника радиальной кератотомии доктора Сато (Япония).
Надо отметить, что хирургия катаракты после перенесённой радиальной кератотомии имеет ряд особенностей и сложностей. Насечки наносились хирургом вручную при помощи скальпеля.
Соответственно, их глубина и расположение не всегда соответствовали запланированным, вызывая в ряде случаев выраженную нерегулярность роговицы.
Также с возрастом эластические свойства роговицы меняются и приводят к изменению и усилению рефракционного эффекта операции, что означает смещение зрения в сторону дальнозоркости.
Кроме того, расчёт интраокулярной линзы затруднён из-за нестандартной формы и параметров роговицы и требует тщательного подхода с использованием современных приборов и специальных формул (например, формула Barrett True-K). Расстояние между насечками составляет отдельную трудность при формировании хирургического доступа и среди хирургов до сих пор нет единого мнения относительно единственно правильного доступа.
Отдельно стоит отметить высокие ожидания пациентов, перенёсших рефракционную операцию в молодости. Они помнят то непередаваемое чувство, которое испытали в молодости, избавившись от очков, и рассчитывают на максимальный результат, которого не всегда можно достичь по объективным причинам.
Данный пациент в результате лечения улучшил остроту зрения и получил возможность читать без очков (благодаря особенностям роговицы после радиальной кератотомии).
Прогрессирующая гиперметропия после радиальной кератотомии: возможные причины
Передняя радиальная кератотомия (РК) — кераторефракционная операция, предусматривающая нанесение на роговицу передних неперфорирующих надрезов, направление которых совпадает с воображаемыми радиусами условной окружности роговицы при интактной центральной зоне диаметром не менее 3 мм.
Надрезы с таким направлением корректнее обозначать как меридиональные, однако наибольшее распространение в качестве названия этой операции получил термин «радиальная кератотомия». В 70—80-е годы прошлого столетия РК широко применяли в клинической практике для хирургической коррекции сферической миопии и астигматизма.
По примерным оценкам в России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова к 2000 г. было выполнено свыше 600 тыс. РК, а в США к 1995 г. более 1 млн [1—3].
Клинический опыт и анализ данных литературы позволяют условно разделить негативные проявления рефракционных хирургических вмешательств, и РК в частности, на непосредственно осложнения, побочные симптомы и отдаленные последствия [4—7].
Осложнения в типичном понимании этого термина, как правило, в той или иной степени влияют на функциональный результат вмешательства: их возникновение непредсказуемо и, естественно, нежелательно.
К характерным интра- и послеоперационным осложнениям РК можно отнести перфорации и «прорезание» роговицы в центральной зоне, грубое рубцевание роговицы, индуцированный астигматизм, снижение максимальной остроты зрения (англ. — BCVA).
Побочные симптомы РК могут иметь место даже при отсутствии осложнений и достижении прогнозируемого рефракционного эффекта: флюктуация остроты зрения, повышение чувствительности к ослеплению, нарушения сумеречного зрения и контрастной чувствительности. Наконец, некоторые негативные проявления (последствия) рефракционных операций могут манифестировать в отдаленные сроки после операции.
К отдаленным последствиям РК можно отнести повышенную «чувствительность» роговицы к контузионным травмам, недостоверность показателей тонометрии, рефракционные ошибки при расчете оптической силы интраокулярной линзы и, наконец, прогрессирующую гиперметропию (англ. progressive hyperopia) [4, 8—11].
Прогрессирующая гиперметропия проявляется сдвигом рефракции в сторону гиперметропии, появлением или усилением роговичного астигматизма. Как правило, такие изменения рефракции после РК начинаются в отдаленные сроки после операции у пациентов старше 45—50 лет, у которых в результате проведения РК была достигнута рефракция, близкая к эмметропической.
Как известно, механизм ослабления рефракции после РК связан с увеличением радиуса кривизны («уплощением») центральной зоны роговицы вследствие некоторого уменьшения радиуса кривизны («укручения») ее средней периферии под действием сил внутриглазного давления (ВГД).
Рефракционный эффект РК носит индивидуальный характер и при прочих равных условиях зависит от глубины просечения и диаметра центральной, свободной от надрезов зоны роговицы и в меньшей степени от количества надрезов. Техника Р.К.
, обеспечивающая достижение максимального рефракционного эффекта, предполагает нанесение 4—8 передних радиальных надрезов до уровня десцеметовой мембраны при диаметре центральной зоны 3 мм.
Таким образом, основными составляющими «уплощения» роговицы после РК являются непосредственно надрезы, силы ВГД и исходные биомеханические параметры роговицы, конкретно — устойчивость к воздействию, изменяющему форму (жесткость).
Экспериментально выявлено уменьшение разрушающей нагрузки и деформации роговицы в момент разрушения в результате нанесения на нее передних неперфорирующих и не пересекающих лимб надрезов [4, 12].
Клиническими признаками снижения жесткости роговицы после РК являются флюктуация остроты зрения, повышенная чувствительность роговицы к контузионным травмам, возможность расхождения рубцов во время операции факоэмульсификации катаракты, существенная зависимость рефракционного эффекта операции от типа заживления кератотомических надрезов. Как правило, прогнозируемый эффект РК имеет место при так называемом I типе заживления надрезов. В этом случае при биомикроскопии в роговице наблюдают нежные, строго линейные помутнения в проекции надрезов. Более грубое заживление (II—III типа) сопровождается значительным регрессом рефракционного эффекта, главным образом, вследствие повышения жесткости роговицы [4, 13]. Вероятность контузионных разрывов роговицы в зоне надрезов возрастает именно при заживлении I типа. Морфологические исследования энуклеированных в результате тяжелых контузионных повреждений глаз после РК позволили И.П. Хорошиловой-Масловой сделать вывод о целесообразности «…рассматривать заживление роговичных насечек не как замедленный, годами длившийся процесс, а как незавершенный процесс рубцевания (выделено авторами), связанный … с ингибицией кератобластической активности…» [14].
Сдвиг рефракции в сторону гиперметропии в отдаленные после операции сроки следует рассматривать как усиление рефракционного эффекта за счет дальнейшего «уплощения» роговицы в центральной зоне.
Исходя из механизма изменения кривизны роговицы после РК, можно предположить, что возможными причинами таких изменений рефракции могут быть повышение ВГД и/или возрастное снижение жесткости роговицы.
Возможность возрастных изменений биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, и роговицы в частности, доказана исследованиями на значительном клиническом материале [15].
При сравнении биомеханических параметров роговицы пациентов различных возрастных групп (18—45 и 60—75 лет соответственно) выявлено среднее снижение фактора резистентности роговицы и роговичного гистерезиса на 1,3 и 1,1 мм рт.ст.
соответственно на фоне среднего уменьшения толщины роговицы в центральной зоне на 22 мкм. Данные изменения косвенно указывают на снижение жесткости роговицы.
Кроме этого следует учитывать возможность увеличения риска развития глаукомы у пациентов с миопией [15—18].
Исследования, раскрывающие механизм прогрессирующей гиперметропии после РК, в литературе не представлены.
Целью настоящей работы явилось изучение возможных причин прогрессирующего сдвига рефракции в сторону гиперметропии у пациентов в отдаленные сроки после РК.
В исследование были включены 33 пациента (64 глаза), которым ранее была выполнена РК (все пациенты были направлены для обследования в связи с подозрением на глаукому).
В зависимости от наличия прогрессирующего изменения рефракции в сторону гиперметропии пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу (сравнения) составили 15 пациентов (29 глаз без признаков изменения рефракции в отдаленном периоде после РК), 2-ю группу (основную) — 18 пациентов (35 глаз с признаками гиперметропического сдвига в отдаленном периоде после РК).
Сроки обследования после ранее проведенной операции РК составляли 24—32 года (в среднем 26,8 года).
Пациенты были обследованы с применением базовых и специальных офтальмологических методов. При биомикроскопии роговицы определяли количество и тип заживления надрезов.
Оценивали биомеханические показатели роговицы с помощью ее двунаправленной апланации на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) («Reichert», США), фактор резистентности роговицы (СRF), роговичный гистерезис (CH) и толщину роговицы в центральной зоне с помощью встроенного в прибор пахиметра. Анализировали значения показателей офтальмотонуса, измеряемых биомеханическим анализатором.
Для оценки ВГД использовали различные неапланационные методы тонометрии: динамическую контурную (тонометр Pascal, «Zeimer», Швейцария), точечную контактную (ICare Pro, «Tiolat», Финляндия) и транспальпебральную (ТГДЦ-01 diaton, Россия).
Обследование на глаукому, помимо тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, включало компьютерную статическую периметрию (прибор Humphrey Field Analyzer i750, «Carl Zeiss Meditec», Германия) по протоколу SITA-Standard (центральный пороговый тест 30−2) и конфокальную офтальмоскопию сетчатки и зрительного нерва с помощью ретинального томографа HRT III («Heidelberg Engineering», Германия). Применяя указанные методы, оценивали среднее снижение светочувствительности сетчатки (MD), среднее изменение паттерна светочувствительности (PSD) и стереопараметры диска зрительного нерва (в первую очередь соотношение экскавация/диск).
Результаты заносили в протокол исследования. Статистический анализ проводили с помощью методов непараметрической статистики, так как количество наблюдений было малым, а распределение показателей ненормальным. Для количественных показателей рассчитывали медиану, первый и третий квартили. Достоверность для независимых выборок оценивали с применением критерия U Вилкоксона—Манна—Уитни.
При сравнении биомикроскопической картины роговицы было отмечено, что количество радиальных надрезов в 1-й и 2-й группах отличалось незначительно (медианы 12 и 10 соответственно). Сферический эквивалент рефракции в 1-й группе в среднем составил 0 дптр, во 2-й — (+)3,5 дптр.
Выявлено достоверное различие показателей толщины роговицы в центральной зоне: медиана значения во 2-й группе была меньше на 56 мкм (p