Аккомодация глаза и методы её определения

Аккомодацией называют приспособительную реакцию глаза, развившуюся за миллионы лет эволюции и позволяющую человеку видеть четко и ясно в широком диапазоне освещенности, практически с любой дистанции до объекта, будь то крошечная заноза в мизинце или стадо мамонтов на горизонте.

Такая оптическая адаптация достигается автоматическим «срабатыванием» особого внутриглазного механизма: многофункциональное цилиарное (ресничное) тело, связанное мышечными волокнами со зрачком и хрусталиком, в зависимости от яркости и расстояния напрягается или расслабляется.

Если обратиться к напрашивающейся и общепринятой аналогии между строением глаза и конструкцией фотоаппарата (в обоих случаях действуют одни и те же физические законы оптики), то зрачок выполняет функцию диафрагмы, а хрусталик, усилием цилиарной мышцы меняющий кривизну поверхности от почти сферической до более плоской – играет роль автофокусирующей линзы с переменной преломляющей силой.

Излишне говорить о важности биомеханического механизма аккомодации. Любой парез (частичный паралич), недостаточность мышечного усилия или, наоборот, неспособность расслабиться в нужной степени (спазм аккомодации) закономерным образом приводят к аметропии – близорукости или дальнозоркости, т.е.

невозможности ясного зрения вдаль или вблизи. Поэтому офтальмологи с давних пор стремились найти, – и упорно разрабатывали, – методы надежной, точной и достоверной диагностики функционального статуса аккомодационной системы.

Учитывая исключительную хрупкость и герметичность зрительного органа (очевидно, что его нельзя подвергнуть даже простой пальпации или, скажем, перкуссии, т.е. прощупать или «простукать»), диагностические методы должны быть неинвазивными, бесконтактными и, по большому счету, косвенными.

На сегодняшний день такая методология развита в офтальмологии достаточно хорошо: в научное и клиническое обращение введены специальные понятия, характеризующие аккомодационные возможности (абсолютная, относительная, вергентная, циклоплегическая аккомодация), и применяются различные способы оценки этих важнейших для зрения показателей, – эргография, измерение объемов аккомодации и т.д.

Так, объемом абсолютной аккомодации называют приращение оптической силы хрусталиковой «линзы» между двумя крайними статусами, доступными в конкретном индивидуальном случае – от полного расслабления до предельного напряжения цилиарной мышцы. На каждом глазу этот показатель может различаться, порой весьма значительно, поэтому его диагностируют отдельно справа и слева.

Объем абсолютной аккомодации измеряется в тех же внесистемных единицах преломляющей силы, что и оптическая «мощность» стеклянных линз – в диоптриях. Расчетная формула А = Р ± R), где Р – т.н.

клиническая рефракция глаза (позиция фокусной точки по отношению к сетчатке), а ±R – клиническая рефракция при установке взора в самой близкой и максимально удаленной точках ясного зрения.

Для определения наибольшей доступной дистанции четкого различения применяют специальные медикаменты (глазные капли), блокирующие способность цилиарной мышцы к сокращению, т.е.

временно удерживающие аккомодационный аппарат в максимально расслабленном его состоянии. Ближайшую доступную точку четкого зрения выявить проще: пациенту предъявляют текст, набранный мелким шрифтом, и просят бегло прочитать.

Чтобы перевести результат в диоптрии, делят 100 на дистанцию (в сантиметрах), с которой пациент уверенно выполняет задание.

Собственно абсолютной аккомодацией (в отличие от ее объема) называется приспособительная реакция одного глаза независимо от другого.

Как известно, человеческое зрение является бинокулярным – наличие двух разнесенных по горизонтали органов зрения (пусть даже расстояние между зрачками составляет лишь десяток сантиметров) позволяет нам видеть мир объемным и с достаточной точностью оценивать, например, дистанцию между двумя автомобилями, находящимися вдали на одной с нами полосе движения.

Если взор устремлен в бесконечность, глазные оптические оси практически параллельны; при фокусировке на каком-либо конкретном объекте эти условные прямые должны на нем пересечься.

Обычно это не ощущается физически и не замечается сторонним наблюдателем, но когда мы пытаемся обозреть, например, кончик собственного носа, – со стороны заметно, как глазные яблоки поворачиваются к переносице, резко сокращая расстояние между зрачками и сводя продольные оптические оси. Такой процесс носит название «конвергенция» (от лат.

«сходиться», «сближаться»). Очевидно, что по мере приближения наблюдаемого объекта к глазам для ясного его различения требуются все более сильная аккомодация (возрастание кривизны и, соотв., преломляющей силы хрусталика) и конвергенция (сходящийся поворот глазных яблок). Таким образом, аккомодация и конвергенция в норме являются взаимозависимыми, согласованными, – говоря технически, автосинхронизированными, – процессами.

Нормативным (эмметропическим) считается такое зрение, при котором фокусировка на точке, удаленной от глаз на один метр, требует аккомодационного сдвига на одну диоптрию, а при сокращении этой дистанции ровно до одной трети (0,333 м) необходима аккомодация до трех диоптрий.

Относительной называют аккомодацию, определяемую с учетом ее взаимозависимости с процессом конвергенции.

Этот показатель всегда меньше абсолютной аккомодации, – которая наблюдалась бы при отсутствии конвергирующего мышечного усилия.

Но, поскольку глаз является все-таки живым и упругим биологическим органом, внешние глазодвигательные мышцы при конвергенции оказывают ощутимое давление на глазное яблоко и несколько удлиняют его анатомическую ось.

Относительная аккомодация рассматривается в положительной и отрицательной ее частях.

При фиксированной конвергенции отрицательную часть составляет уже затраченная на фокусировку доля аккомодационного ресурса, а положительную – возможности аккомодации, остающиеся в резерве и доступные на случай дальнейшего приближения объекта.

Нетрудно вывести основную закономерность взаимной связи аккомодации с конвергенцией: при слабом преломлении и сильном сведении глазных яблок отрицательная часть относительной аккомодации больше, а при обратных условиях, – сильная рефракция и слабая конвергенция, – затрачиваемая аккомодация, соответственно, меньше.

Относительную аккомодацию и ее «плавающие» компоненты (отрицательный и положительный) определяют эмпирическим путем: надевают пациенту специальные очки и подбирают к ним самые сильные линзы, концентрирующую и рассеивающую, сквозь которые с трудом, но сохраняется четкость зрения в фиксированной точке (т.е. при дальнейшем незначительном увеличении оптической силы этих стекол фокусировка зрения на объекте была бы уже невозможна). Отрицательная часть аккомодации эквивалентна преломляющей силе собирательной линзы, а положительная – рассеивающей.

Несмотря на научно-техническое звучание и, казалось бы, теоретическую отстраненность этих выкладок, они имеют исключительно важное значение, прежде всего, на практике.

Так, при профессиональной ориентации, отборе и профилактике профзаболеваний следует учитывать, что очень многие виды деятельности требуют постоянной напряженной концентрации внимания на близко расположенных объектах (мелкие детали, текст, символы на мониторе, шитье и мн.др.).

В таких условиях у глаз должен быть достаточный аккомодационный резерв (положительная аккомодация), чтобы работа не требовала предельного из доступных напряжений зрения. В противном случае цилиарные мышцы работают в форсированном режиме, т.е.

если и обеспечивают ясное зрение, то лишь ценой постоянной перегрузки, что приводит к астенопии (хроническая усталость, быстрая утомляемость глаз) и может существенно снизить остроту зрения как таковую.

Многим знакомо дискомфортное чувство зрительной беспомощности, когда объекты деятельности теряют четкость, сливаются, расплываются, в связи с чем человек вынужден на то или иное время прекращать работу (в ряде профессий ее продолжение «усилием воли» попросту опасно). Обычно для такого рода деятельности необходимо не просто здоровое нормативное зрение; положительная, резервная часть аккомодации должна примерно вдвое превышать отрицательную, используемую долю приспособительных возможностей зрения. Эта индивидуальная пропорция должна обязательно учитываться не только при выборе профессии, но и при назначении корригирующих очков пациентам с рефракционными аномалиями.

Помимо непосредственного подбора линз, применяются также иные, в том числе инструментальные методы исследования аккомодации. Так, в офтальмологии (как и в смежных отраслях знания – физиологии, психологии и др.) используют специальные «регистраторы действия», или эргографы (досл. «записывать работу»).

С помощью эргографа вычерчиваются специальные кривые, отражающие, в частности, динамику пространственного положения точки четкого фокуса на протяжении определенного периода времени – что позволяет судить о выносливости и адаптивности глазодвигательного мышечного аппарата и аккомодирующих цилиарных мышц.

Аккомодация

Оглавление

Аккомодация – способность глаза фокусироваться на предметах, находящихся на разном расстоянии. Это рефлекторный процесс, за который отвечают глазные мышцы и хрусталик.

Аккомодацию можно сравнить с переключением ближнего и дальнего света у автомобилей, при этом механизм фокусировки зрения у людей меняет режимы за доли секунды.

При нарушении аккомодации глаза человек перестает четко различать предметы вблизи или вдалеке.

Какая структура глазного яблока обеспечивает аккомодацию

1. Хрусталик. Это одна из двух линз человеческого глаза, которая преломляет свет и проецирует изображение на сетчатку. Хрусталик взаимодействует с цилиарной мышцей, обеспечивая аккомодацию.
2. Ресничная или цилиарная мышца.

   Это кольцо вокруг хрусталика. Когда мышца сокращается, диаметр кольца уменьшается, что влечет за собой ослабление напряжения на зонулярных волокнах.

3. Циннова связка. Она находится в задней камере глаза и необходима, чтобы удерживать хрусталик.

Механизм аккомодации глаза

В итоге растягивается капсула хрусталика. За счет его более вытянутой формы снижается преломляющая сила глаза, и световые лучи фокусируются на сетчатке, обеспечивая четкость объектов, расположенных вдали. Участие в аккомодации глаза принимает и зрачок: когда хрусталик делается плоским, зрачок увеличивается в размерах, а передняя камера глаза расширяется.

Всеми процессами управляет нервная система – симпатический и парасимпатический отделы. Аккомодация как изменение кривизны хрусталика происходит автоматически. Человек не предпринимает никаких усилий, чтобы обеспечить хорошее зрение вблизи или вдали.

Расстояние аккомодации – это промежуток между самой ближней и самой дальней точками, которые человек ясно видит. Больше всего это расстояние у людей с нормальной преломляющей силой глаза (эмметропов) и у дальнозорких. А вот при близорукости аккомодация недостаточная, и чем больше степень близорукости, тем хуже человек видит на дальнем расстоянии.

Изменение аккомодации с возрастом

Самый безопасный и нетравматичный способ коррекции возрастных изменений зрения – прогрессивные линзы. Они имеют несколько зон: верхнюю – с минимальной оптической силой, нижнюю – с максимальной. Окулисты рекомендуют добавлять по 1,0 дптр на каждые 10 лет жизни, начиная с 40 лет. Таким образом для работы на близком расстоянии в 50 лет будет использоваться линза в +2,0 дптр, в 60 лет – +3,0 дптр и т.д.

Другие виды нарушения аккомодации

1. Спазм. Это патологический процесс, когда тонус аккомодации резко повышается, и глаз всегда фокусируется на ближних предметах. Частыми причинами спазма аккомодации являются стрессы, сильное эмоциональное напряжение, избыточная зрительная нагрузка. Эту патологию также называют ложной близорукостью, поскольку они имеют на первый взгляд схожие симптомы.

2. Привычно-избыточное напряжение аккомодации. При таком состоянии тонус аккомодации сохраняется в течение длительного времени. В результате человек плохо видит вдаль несмотря на то, что острота зрения высокая.

   Чаще всего привычно-избыточное напряжение аккомодации диагностируют у детей, которые много времени проводят с гаджетами, или взрослых, вынужденных постоянно работать с компьютером.

3. Парез или паралич аккомодации. Заболевание вызвано ослаблением или полной потерей работоспособности цилиарной мышцы. Человек видит все предметы и вблизи, и вдали размытыми.

4. Слабость аккомодации. Патология свойственна школьникам, испытывающим стрессы, страдающим хроническими заболеваниями, часто болеющим простудами. Слабость аккомодации вызывает проблемы с фокусировкой: чтобы человек смог четко разглядеть предмет вблизи или вдали, ему требуется посмотреть на него какое-то время.
5. Аккомодационная астенопия.

   Этот патологический процесс развивается в результате регулярных высоких зрительных нагрузок. Из-за нарушений рефракции и аккомодации глаза быстро устают. Если не снизить нагрузки, велик риск возникновения астигматизма, миопии или гиперметропии.

При подозрении на нарушения аккомодации используется диагностика: проводят визометрию, скиаскопию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Наиболее показательное обследование – аккомодометрия: она позволяет оценить аккомодацию с учетом возрастных норм.

Как предотвратить нарушения аккомодации

В офтальмологии лучшими способами профилактики аккомодации считаются:

Сбалансированный рацион, содержащий все необходимые организму витамины и минералы.

• Прием специальных витаминов для зрения в периоды авитаминоза (например, зимой и весной).
• Продолжительные прогулки на свежем воздухе, занятия спортом.
• Правильное оснащение рабочей зоны (нужно придерживаться рекомендаций относительно расстояния до монитора, положения спины, угла зрения и др.).
• Использование программ для снятия зрительного напряжения или выполнение гимнастики для глаз.
• Регулярные перерывы при значительных зрительных нагрузках.
• Своевременное лечение простудных, неврологических, психических заболеваний.

Аккомодация — механизм, нарушение аккомодации, лечение

Глаз человека – сложно устроенная оптическая система, в состав которой входит две линзы: роговица, которая, как и влага передней камеры, отвечает за преломление световых лучей, и хрусталик. Кроме них, данная система, включает и светопроводящие структуры, к которым относятся: влага задней камеры, а также стекловидное тело. При этом, качество зрения находится в прямой зависимости от особенностей преломления световых лучей и проведения их до сетчатки глаза.

Аккомодация обеспечивает возможность видеть объекты, которые расположены вдали, на среднем расстоянии и вблизи.

Работа глаза полностью соответствует ежедневным потребностям человека. Эту способность, как раз и осуществляет аккомодация.

Механизм аккомодации

Происходит аккомодация за счет изменения формы хрусталика. При взгляде человека вдаль, цилиарная мышца начинает расслабляться, а циннова связка наоборот напрягается, натягивая капсулу хрусталика. Вытянутая форма хрусталика снижает преломляющую силу глаза, позволяя световым лучам точно фокусироваться на сетчатке и обеспечивает хорошее видение вдаль.

Работа аккомодации вызывает напряжение цилиарной мышцы и расслабление цинновой связки, при этом эластичный хрусталик, становится более выпуклой формы. Этим самым, создаются условия для фокусирования на сетчатке изображений объектов, которые находятся на близком расстоянии.

В аккомодации принимает участие два отдела вегетативной нервной системы — симпатический и парасимпатический. При этом ведущая роль в работе цилиарной мышцы принадлежит парасимпатическому отделу. Симпатический отдел нервной системы отвечает за процессы обмена, проходящие в цилиарной мышце, в определенной степени, противодействуя ее сокращению.

Процесс аккомодации — это основной механизм, обеспечивающий так называемую, динамическую рефракцию. Эта рефракция характеризуется четкой фокусировкой изображений объектов, которые находятся на различном удалении от сетчатки.

К примеру, в случае недостаточной кривизны хрусталика, и отсутствия на сетчатке четкой фокусировки объекта, в центральные отделы нервной системы поступает информация о нечеткости изображения. Нервная система, при этом, посылает соответствующий сигнал цилиарной мышце, работа которой изменяет преломление хрусталика.

В момент, когда изображения на сетчатке становятся четкими, стимуляция цилиарного тела мгновенно прекращается.

При максимальном расслаблении аккомодации, зрение устанавливается на самую дальнюю точку ясного зрения, постепенное напряжение аккомодации до максимума, устанавливает зрение на ближайшую точку ясного зрения человека.

Расстояние между самой близкой и самой дальней точками ясного видения, принято называть областью аккомодации. Особенно большая она у людей, имеющих нормальную преломляющую силу глаза — эмметропов, а также, у дальнозорких людей. При эмметропии, глаз, в расслабленном состоянии, смотрит в бесконечность, в то время, как при максимальном напряжении – на объект, расположенный очень близко.

При дальнозоркости, глядя вдаль, возникает напряжение цилиарной мышцы, равное степени дальнозоркости, которое способно еще больше увеличиваться, когда человек рассматривает близко расположенные объекты.

У близоруких возможность аккомодации развита недостаточно и глаз способен хорошо видеть только на небольшом расстоянии, при этом, чем выше степень близорукости, тем это расстояние меньше.

Находясь в полной темноте, цилиарная мышца человека пребывает в состоянии полной готовности и сохраняет небольшое напряжение.

С возрастом аккомодационные возможности глаза уменьшаются. Обычно, это связано с развивающейся пресбиопией (возрастной дальнозоркостью), которая становится причиной постепенного ослабления аккомодации, за счет чего, качество зрения на близких расстояниях снижается.

Как правило, подобные проблемы начинаются после 40 лет, и медленно прогрессируют до 60-ти, после чего это прогрессирование останавливается. Данные изменения обусловлены изменениями в цилиарной мышце и уплотнением хрусталика, со снижением его эластичности. При имеющейся дальнозоркости, описанные изменения происходят раньше.

Но если у человека присутствует близорукость, величина которой 3 диоптрии и выше, возрастные проявления пресбиопии, как правило, вообще отсутствуют.

Коррекция проявлений пресбиопии происходит методом подбора очков для работы на близком расстоянии, которые должны соответствовать степени недостаточности аккомодации.

Видео об аккомодации глаза

Диагностика нарушений аккомодации

Возможные изменения аккомодации оценивают посредством прохождения специального теста – аккомодометрии. Аккомодометрия помогает определить показатели абсолютной аккомодации (отдельно для каждого глаза) и относительной аккомодации – вместе для обоих глаз.

Симптоматика нарушений аккомодации

• Недостаточность аккомодации для близи.
• Недостаточность аккомодации для дали.
• Ложная близорукость — спазм аккомодации.
• Паралич ресничной мышцы – паралич аккомодации.
• Пресбиопия.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч.  Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. 

Записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Методы исследования аккомодации

Аккомодация (динамическая рефракция) — способность факичного глаза фокусировать на сетчатке изображения всех объектов внешней среды, находящихся в пространстве, ограниченном его дальнейшей и ближайшей точками ясного видения.

Для исследования аккомодации глаза применяются преимущественно субъективные методы.

Субъективные методы исследования аккомодации глаза сводятся к нахождению ближайшей точки ясного зрения и последующему вычислению объема аккомодации по формуле Дондерса.

Динамические методы исследования заключаются в приближении тест объекта к глазу, пока изображение тест-объекта не начнет расплываться или раздваиваться (метод Шейнера), что соответствует ближайшей точке ясного зрения.К этим методам следует отнести:

• определение ближайшей точки ясного зрения с помощью цилиндра Ландольта, имеющего ряд мелких отверстий и горящую внутри свечу или лампочку;
• метод Ваннаса, при котором объектом служат две параллельные линии на черном фоне;
• чтение мелких шрифтов, угловой размер которых соответствует пределу остроты зрения;
• метод Шейнера — рассматривание кончика иглы или точечного источника света через непрозрачный экран с двумя булавочными отверстиями в пределах диаметра зрачка глаза;применение проксиметров, которые представляют собой планку, градуированную в метрах и диоптриях, с одной или двумя опорными поверхностями, прикладываемыми ниже орбиты глаза, и с тест-объектом, передвигающимся по планке с помощью ползунка.

Статические методы — при  их использовании тест-объект неподвижен, а расстояние до него изменяется с помощью линз, вставляемых в оправу перед глазом, сначала сильных положительных, затем все более слабых положительных и, наконец, все более сильных отрицательных.

Преимущество статических методов по сравнению с динамическими заключается в том, что угловой размер тест-объекта остается неизменным.Однако при смене линз возможно смещение угловой точки, что отрицательно сказывается на точности измерений.

Точность измерения объема аккомодации зависит в значительной степени от вида теста. Тест должен быть отчетливо виден до ближайшей точки и сразу же после уменьшения этого расстояния становится нерезким.

Детали теста можно распознать и на более близком расстоянии, поэтому расстояние до ближайшей точки определяется с некоторой погрешностью.

Проксиметрия

Определение объёма абсолютной аккомодации

Объём абсолютной аккомодации — это объём аккомодации одного глаза при выключении другого из акта зрения. Для его определения необходимо знать положение обеих точек ясного видения.

Приборы, с помощью которых можно сразу произвести измерение ближайшей и дальнейшей точек в диоптриях, называют оптометрами или аккомодометрами. В них редуцирующие линзы введены в конструкцию.

Исследуемый смотрит в объектив прибора одним глазом, а исследователь постепенно перемещает ручку прибора, которая, в свою очередь, перемещает тест -объект внутри него. Исследуемый отмечает два положения: появление чёткого оптотипа и затем размытость его.

Это и будут положения ближайшей и дальнейшей точек ясного видения. Величина их в диоптриях указана на шкале, которая градуирована от +6,0 до -5,0 D. Объём аккомодации определяют путём алгебраической разницы двух показателей на шкале. 

Определение объема относительной аккомодации

Объём относительной аккомодации — объём аккомодации при двух открытых глазах по отношению к конкретному расстоянию. Объём относительной аккомодации учитывает конвергенцию.

Поскольку расстояние до объекта фиксировано (обычно используют 0,33 м), то необходимо к глазам приставлять линзы — положительные для расслабления аккомодации и отрицательные для её напряжения.

Можно использовать для линз очковую оправу, можно прибор для определения остроты зрения, можно фороптер автоматический или полуавтоматический с укреплённой на его штанге таблицей для проверки остроты зрения вблизи. Обычно в качестве теста используют текст № 4.

Исследуемый смотрит двумя глазами на текст, расположенный на заданном расстоянии. Аметропию предварительно полностью корригируют. Перед двумя глазами помещают последовательно положительные и отрицательные линзы с шагом 0,5 D до тех пор, пока обследуемый не сможет читать текст.

Сила максимальной положительной линзы укажет на отрицательную (израсходованную) часть относительной аккомодации. Сила максимальной отрицательной линзы будет определять положительную часть, или запас аккомодации. Его снижение указывает на ухудшение зрительной работоспособности вблизи, нарастающее зрительное утомление и предрасположенность к миопии или её прогрессированию.

Эргография

Относят к методам объективной оценки аккомодации. Сущность метода состоит в анализе работоспособности ресничной мышцы глаза при зрительной нагрузке на близком расстоянии по восприятию движущихся тест-объектов.

Результаты исследования фиксируют в виде графической записи. Эргографические кривые могут быть нескольких типов. При первом типе констатируют нормальную работоспособность ресничной мышцы.

Остальные три типа обозначают нарастающее снижение аккомодационной способности.

Аккомодометрия

Аккомодация глаза: виды, причины и методы лечения

Содержание:

Описание механизмов

Чтобы объяснить, что такое аккомодация и ее принцип действия, чаще всего обращаются к Гельмгольцу. Основными «действующими лицами» процесса становятся:

• ресничное тело;
• цинновы связки;
• хрусталик;
• зрачок.

При направлении взгляда вдаль ресничное тело за счет расслабления отодвигается в заднюю сторону. Хрусталик делается более плоским благодаря натягивающимся цинновым связкам.

Зрачок увеличивается в размере и тем самым расширяется передняя камера глаза. При рассмотрении близко расположенных предметов ресничное тело за счёт напряжения выдвигается вперед, что, в свою очередь, вызывает расслабление цинновых связок.

Обладающий повышенной эластичностью хрусталик становится более выпуклым.

Аккомодация глаза определяется в первые часы после рождения и формируется в течение двух недель. Изображение теряется резкость на сетчатке при изменении направления взгляда. Рефлекторно сигнал получает мозг, хрусталик уменьшается, прибавляя оптическую силу, пока на сетчатке снова не появится четкая картинка.

Отделы вегетативной нервной системы контролируют процесс аккомодации:

• парасимпатический. Отвечает за сокращения цилиарной мышцы;
• симпатический. Отвечает за обменные процессы цилиарной мышцы. Можно сказать, противостоит ее сокращениям.

Способность фокусироваться на предметах после 40 лет чаще всего изменяется. Аккомодация ослабевает за счет образующихся уплотнений хрусталика, которые способствуют потере его эластичности. Процесс продолжается на протяжении около 20 лет. Потом изменения приостанавливаются.

Возрастное ухудшение зрения корригируется врачом-офтальмологом с помощью подбора очков. При этом стоит сказать, что изменение фокусировки при наличии дальнозоркости могут происходить раньше указанного возраста, а при близорукости они вообще могут себя никак не проявить.

Основные аккомодационные расстройства

1. Спазм. Функциональное нарушение, которому могут способствовать неожиданно возникающие симптомы. Они могут пройти так же внезапно, как и появились. Не является как таковым офтальмологическим заболеванием. Однако, если спазм будет происходить периодически, и ничего не предпринимать, то он может привести к снижению остроты зрения.

2. ПИНА. Длительно существующий тонус аккомодации. Чаще всего диагностируется у подростков. При хроническом проявлении приводит к ухудшению зрительных функций. Часто симптоматику и ее последствия путают со спазмом.

   Может возникнуть при черепно-мозговых травмах, при постоянном нахождении в стрессовых ситуациях, ожоговом шоке, интоксикации организма.

3. Астенопия. Переутомление глаз человека в результате их перенапряжения. Можно сравнить с усталостью, которая наступает при длительных физических нагрузках: устают ноги, руки, спина.

   То же самое происходит и с глазами. Расстройство может носить как временный, так и постоянный характер.

4. Пресбиопия. Относится к возрастным изменениям зрения, которые заключаются в прогрессирующей потере способности фокусировать взгляд вблизи.

   Аномалия рефракции человеческого глаза относится к естественному физиологическому процессу, которого невозможно избежать, даже если в течение жизни могло наблюдаться 100-процентное зрение.

5. Парез, или паралич. Патология, при которой невозможно рассмотреть близко находящиеся предметы.

   Причинами возникновения могут стать инфекционные заболевания, поражения нервных клеток, прием определенных лекарственных средств, содержащих холинолитики, и другие.

Причины нарушения и возможные методы лечения

Спазм аккомодации глаза

Причин возникновения ложной близорукости гораздо больше у подростков, но они также могут распространяться и на взрослых людей. В зоне риска находятся такие профессии, как офисные рабочие, швеи и ювелиры. Появление спазма у детей также может скрываться в совокупности одновременно нескольких факторов. Например, высокая учебная нагрузка в школе, выполнение домашних заданий и частое использование смартфона и компьютера. Также возникновению спазма могут содействовать: неправильная организация рабочего места; недостаток витаминов; расстройство спинных и шейных мышц, плохое кровообращение в позвоночнике по причине неправильного положения при чтении или любом другом продолжительном занятии; повышенная нагрузка на зрение без поддерживающей гимнастики; неврологические заболевания; травмы головы и многие другие. Симптомы: боязнь света; нечеткое зрение на ближнем расстоянии; плохая фокусировка вдали; возникновение слабости даже после непродолжительного чтения; покраснение глаз; ощущение рези, боли или жжения в глазах; частые головные боли и головокружения. Симптоматику нельзя назвать специфической. Многие проявления могут являться и другим глазным заболеванием.

Лечение Глазные капли. Врач назначит препараты, которые способствуют расслаблению цилиарной мышцы. Продолжительность лечения будет определяться тяжестью недуга. Аппаратное лечение. Способствует прекращению патологического процесса за счет циркуляции крови и питания тканей глаз. Среди распространенных процедур терапия лазером, магнитотерапия, электрофорез и др. Могут проводиться только в больнице. Гимнастика. Подходящий комплекс упражнений необходимо уточнить у лечащего врача. Их эффективность подтверждается только при систематическом проведении.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации

Причиной является постоянная фокусировка глаза на предметах, находящихся на очень близком расстоянии — всего лишь 20–30 см. Стойкое сокращение цилиарной мышцы вызывает напряжение, которое при коррекции может вернуть 100-процентную остроту зрения. Чаще всего возникновению ПИНА способствует чтение при неправильном положении головы, постоянное нахождение телефона близко к глазам.

Лечение Медикаментозное. Врач назначает инстилляции, которые необходимо проводить около месяца. Кроме того, дополнительно могут прописывать лютеиносодержащие витаминные комплексы. Рефлексотерапия. Акупунктура или массаж. Лазерная стимуляция. Уменьшает негативный эффект на оптическую систему глаза. Результат может сохраняться долгое время. Соблюдение режима зрительной нагрузки и упражнения для глаз.

Астенопия

Симптомы: синдром сухого глаза; частое моргание; светобоязнь; ощущение песка; слезотечение; затуманивание или двоение; общее недомогание, потеря концентрации и работоспособности при ощущении сильного глазного давления и другие.

Лечение Лечение назначается в зависимости от причин возникновения. Возможна профилактика, которая заключается в ношении очков с корригирующими линзами. Важно соблюдать рабочий режим, чтобы избежать перенапряжения. Глазам необходимы отдых и регулярная зарядка, которая будет тренировать аккомодацию глаза. Обычно детям назначают постоянное ношение очков, а взрослым — их использование только при чтении или письме. Чтобы избежать дополнительной нагрузки на глаза, нужно тщательно следить за качеством освещения рабочего места.

Пресбиопия

От аномалий, имеющих генетическую природу или образовавшихся под воздействием внешних негативных факторов, отличается тем, что в ее развитии принимают участие роговица, сетчатка, стекловидное тело. Все симптомы связаны с ухудшением зрения, которое проявляется: в покалывании и слезотечении при желании рассмотреть мелкий шрифт или предмет; в размытии и нечеткости; в возникновении постоянной напряженности глаз при попытке увидеть предмет близко от глаз и другие.

Лечение специальные очки или контактные линзы; вакуумный массаж; ультразвуковая терапия; электростимуляция. Предотвратить патологию может использование электронных устройств только при достаточном уровне освещенности. Старческая дальнозоркость практически не поддается лечению. С помощью лазерной коррекции фактически нельзя исправить пресбиопию, однако ее можно скорректировать. Одним из популярных методов является Фемто-Ласик. Хирургическая коррекция может включать в себя операцию на хрусталике, изменение радиуса кривизны роговицы, переднюю лазерную экспансию или имплантацию интраокулярных линз и другие методы лечения.

Парез

Представляет собой снижение мышечного тонуса. Серьезный дискомфорт создает необходимость приближать предметы к глазам, чтобы рассмотреть их. Основными симптомами выступают: периодические головные боли, которые могут быть совмещены с пульсацией в висках; наступление быстрой усталости глазных мышц; ощущение покалываний, жжения и слезотечение; покраснение и сухость; заметное расширение зрачков при близком рассмотрении предметов.

Лечение устранение главных причин. Потребуется изменение рабочего графика и режима отдыха; капли; магнитная терапия; стимуляция лазером; хромотерапия; электрофорез; массаж; хирургическое вмешательство. Парез может протекать бессимптомно. Так как зрение падает постепенно, важно вовремя провести комплексное обследование, иначе лечение может принести больше вреда, чем пользы. При возникновении любых тревожных симптомов, следует немедленно обратиться к квалифицированному специалисту, который подберет своевременное и эффективное лечение. В большинстве случаев раннее диагностируемые офтальмологические заболевания могут привести к полному выздоровлению. Врачи нашей офтальмологической клиники после проведения тщательной диагностики нарушений аккомодации глаза назначат оптимальный курс лечения.

Механизмы и теории аккомодации – научные работы Беликовой Е.И

Механизмы и теории аккомодации (из обзора литературы, докторской диссертации Беликовой Е.И.)

Термин «аккомодация» был введен Burow в 1841 г. — это приспособление оптической системы глаза, направленное на четкое видение разноудаленных предметов. Основоположником теории аккомодации считается Hermann von Helmholtz, который в 1855 г. установил, что во время аккомодации увеличивается толщина хрусталика [224, 225].

На основании своих наблюдений он предположил, что при аккомодации происходит сокращение цилиарной мышцы, вследствие чего цилиарное тело смещается несколько вперед и к экватору хрусталика; при этом наступает расслабление волокон цинновой связки и уменьшение натяжения ими эластичной капсулы хрусталика, соответственно, хрусталик принимает более выпуклую форму.

В 1908 г. Tscherning определил, что при аккомодации увеличивается выпуклость преимущественно центральной зоны хрусталика [447].

Данное наблюдение послужило ему основанием для предложения своей теории аккомодации, суть которой заключается в следующем: при взгляде вдаль цинновая связка расслаблена, а при напряжении аккомодации происходит натяжение волокон цинновой связки, вследствие чего наступает уплощение хрусталика по периферии и некоторое смещение его вперед, как представлено на рис. 1.1.

Рисунок 1.1. Схематическое изображение изменений в переднем отрезке глаза при состоянии покоя (1) и напряжения (2) аккомодации.

Кроме того, во время аккомодации периферическая часть переднего отдела стекловидного тела тоже подается вперед (вслед за смещением цилиарного тела и примыкающей к нему части хориоидеи) и оказывает давление на экваториальную область хрусталика, что также способствует сплющиванию хрусталика по периферии, в результате чего он становится более выпуклым в центральной части. По данным Nordenson (1917), при взгляде вдаль радиус кривизны передней поверхности хрусталика в среднем равен 10,6 мм, при аккомодации же радиус периферического отдела передней поверхности хрусталика уменьшается до 7,4 мм, а центрального — до 5,0 мм, что подтверждает наблюдение Tscherning [199].

Ronald A. Schachar в 1992 г. предложил теорию, во многом повторяющую основные положения теории Tscherning [314, 315].

Согласно Schachar, при сокращении цилиарной мышцы передняя ее часть смещается к корню радужки, что уменьшает натяжение передних и задних зонулярных волокон и увеличивает натяжение экваториальных волокон. Теория Tscherning-Schachar не находит подтверждения в большой группе недавних исследований. Так, R.S. Wilson и L.M.

Merilin, проводя опыты на человеке с альбинизмом при помощи метода инфракрасной видеофотографии, выяснили, что при установке глаза на ближайшую точку ясного зрения диаметр хрусталика уменьшается (а не увеличивается, как предполагает Schachar). A. Glasser и P.

Kaufman с помощью гониовидеографии показали на обезьянах, которым предварительно производили иридэктомию, что при напряжении аккомодации экваториальный диаметр хрусталика уменьшается, а не увеличивается (противоречит теории Schachar) [212, 213] (рис. 1. 2).

Рисунок 1.2. Схема процесса аккомодации по Шахару.

Представляет интерес предположение Fincham о том, что причиной разной формы передней и задней поверхностей хрусталика служит особое строение капсулы хрусталика: при аккомодации капсула неравномерно растягивается вследствие разной ее толщины и эластичности в различных отделах [206].

На передней поверхности хрусталика она толще, чем на задней, а на латеральных участках (где крепятся волокна цинновой связки) — толще, чем на полюсах. Gullstrаnd в 1912 г. ввел понятие так называемой внутрикапсулярной аккомодации, дополняющей теорию Helmholtz.

По мнению автора, при аккомодации имеют значение два процесса: уменьшение радиуса кривизны поверхностей хрусталика — так называемая внекапсулярная аккомодация — и увеличение показателя преломления хрусталика, что он называет внутрикапсулярной аккомодацией [215].

По Gullstrand, во время аккомодации, когда хрусталик становится более выпуклым, происходит изменение соотношения изоиндициальных поверхностей таким образом, что в центральном отделе его, соответствующем области зрачка, оказывается более толстый слой той субстанции хрусталика, которая имеет более высокий показатель преломления.

Связанное с этим явлением усиление преломляющей способности хрусталика и называется внутрикапсулярной аккомодацией [191]. Некоторые ученые высказывают мнение, что в процессе аккомодации задействованы также экстраокулярные факторы. Так, известно мнение F.C.

Donders о растяжении глазного яблока вследствие сдавливания его экстраокулярными мышцами при конвергенции [187]. В.Ф. Ананин высказал гипотезу о том, что при аккомодации помимо изменения формы хрусталика происходит также смещение сетчатки вследствие деформации глазного яблока в сторону увеличения его продольной оси под воздействием наружных мышц глаза [8]. О.

В. Светлова и И.Н. Кошиц называют указанный процесс механизмом сжатия склеры — наружные мышцы глаза вызывают деформацию склеры, изменяя при этом переднезаднюю ось глаза [97]. В.В. Волков также склонен считать наличие такой «нехрусталиковой» аккомодации возможным при конвергенции.

По его мнению, от давления резко утолщенных при сокращении внутренней и нижней прямых мышц, при полной релаксации наружной и верхней прямых и нижней косой мышц создаются условия для деформации склеральной капсулы глаза с удлинением его ПЗО. Особо важная роль при этом отводится нижней косой мышце, крепящейся, как известно, точно в проекции макулярной области сетчатки и благодаря этому способной в какой-то мере управлять ее переднезадним положением относительно фокуса преломленных в глазу лучей.

Таким образом, теории, объясняющие процесс аккомодации, разнообразны и часто противоречивы. О.В. Светлова и И.Н. Кошиц предлагают классификацию исполнительных механизмов аккомодации человека.

• Они выделяют основной и дополнительный механизмы аккомодации:
• I . Интраокулярные (внутриглазные)
• 1.Экстракапсулярные:

• механизм изменения преломляющей силы хрусталика за счет деформации его капсулы;
• механизм перемещения капсулы хрусталика;
• механизм сужения зрачка;
• механизм стационарной установки сетчатки;
• механизм перемещения сетчатки.

• механизм предполагаемого изменения оптической силы ядра хрусталика.

1. Экстраокулярные (наружные)
2. Роговичный (механизм изменения астигматизма роговицы);
3. Склеральный (механизм сжатия склеры).

По мнению авторов, основным механизмом аккомодации в глазу является экстракапсулярный механизм изменения преломляющей силы хрусталика за счет деформации его капсулы и внутрихрусталикового вещества, когда ресничная мышца сокращается, подтягивая хориоидею вперед и ослабляя натяжение волокон цинновой связки, расплющивающих хрусталик о напряженную поверхность передней гиалоидной мембраны. При работе экстракапсулярного дополнительного механизма сужения зрачка увеличивается глубина фокусной области, в которой резкость изображения не меняется. Включение экстракапсулярного дополнительного механизма стационарной установки сетчатки, как считают авторы, приводит к установочному аккомодационному ответу: кровенаполнение и эластичность хориоидеи, а также тонус ресничной мышцы переходят на другой уровень. Сетчатка устанавливается в новое стационарное положение. Сложно согласиться с данным утверждением, т. к. при подтягивании хориоидеи можно предположить смещение вперед периферии сетчатки, но не центрального его отдела.

Таким образом, анализируя все вышеизложенное, можно сделать обоснованный вывод о том, что модель аккомодации, предложенная H. von Helmholtz, является главным и неоспоримым механизмом, лежащим в основе изменения оптической силы глаза при перемене точки фиксации [102].

Многообразие теорий аккомодации порождает множественность причин развития пресбиопии.

1. Склероз хрусталика: Fincham E.F. в 1937 году отметил, что при ослаблении зонулярных волокон капсула хрусталика не может проявлять достаточное воздействие на склерозированное вещество линзы для осуществления акта аккомодации [206]. Исследования Glasser A. и Kampbell P.L. показали существенное увеличение твердости хрусталика с возрастом [212, 213]. Известно, что до 60 лет еще может осуществляться акт аккомодации, хотя и в гораздо меньшей степени, чем в молодом возрасте.
2. Снижение эластичности капсулы хрусталика: Fisher R.F. своими исследованиями доказал, что капсула утолщается к 60-75 годам, после чего начинает истончаться, ее эластичность снижается. Все это приводит к снижению амплитуды аккомодации с возрастом [206].
3. Геометрическая теория: Farnsworth H.N. и Shyne S.E. (1979) показали, что с возрастом прикрепление передних зонулярных волокон приближается к экватору [199]. На основании этого Koretz, Kaufman, Neider, Goeckner (1989) [260], Pierscionek (1990) [434] и Wyatt (1993) [348] предложили геометрическую теорию развития пресбиопии, по которой увеличение толщины хрусталика, и перемещение передних зонул с возрастом приводит к уменьшению угла их прикрепления на передней поверхности хрусталика. Эти изменения приводят к снижению возможности зонулярных волокон влиять на процесс аккомодации. Однако пока не найдено экспериментального подтверждения этой теории, и ее конкретной роли в развитии пресбиопии.
4. Дизаккомодационная теория: постоянный рост хрусталика в течение жизни и изменения в углу прикрепления зонул к передней поверхности хрусталика позволили Bennet A.G., Rabbets R.B. (1989) [157] и Miranda M.N. (1979) [280] высказать свою теорию развития пресбиопии: зонулярные волокна держат стареющий хрусталик в неаккомодационном положении для того, чтобы глаз не становился миопическим, как того следует ожидать из-за изменения преломляющего индекса хрусталика с возрастом. В дальнейших исследованиях, проведенных Stark L. (1987) [326], Glasser A. и Campbell M.C., Kaufman P.L. (1998, 1999) [212, 244], экспериментального подтверждения этой теории не обнаружено.
5. Теория Шахара (Schachar R.A., 1992, 1994, 1995): с возрастом диаметр хрусталика в области экватора постоянно растет, приблизительно на 20 микрон в год, что характерно и для других органов и тканей эктодермального происхождения. К 45 годам увеличение хрусталика по экватору уменьшает расстояние между хрусталиком и цилиарным телом, вызывая расслабление зонулярных волокон, что в свою очередь ограничивает способность цилиарной мышцы воздействовать на цинновые связки [314, 315].
6. Экстралентикулярные теории: в этих теориях рассматриваются изменения в аккомодационном аппарате глаза вне хрусталика, капсулы или зонулярных волокон. К ним относятся следующие анатомические, морфологические и физиологические изменения в цилиарной мышце, сосудистой оболочке и соединительной ткани:

• возрастные дегенеративные изменения в цилиарной мышце;
• снижение эластичности мышцы и сухожилия, прикрепляющих ее к склере;
• уменьшение движения цилиарной мышцы;
• снижение массы цилиарной мышцы.

Наличие этих изменений доказано экспериментально, но до сих пор их роль в развитии пресбиопии точно не установлена.

1. Многофакторные теории: Weale R.A. (1982, 1992) [344] обратился к менее популярным среди офтальмологов причинам пресбиопии, включая биохимические, генетические и биофизические. В настоящее время неизвестно, происходят ли изменения в цилиарной мышце и хрусталике одновременно или последовательно. Выяснено, что в глазах человека и обезьяны прозрачный хрусталик с возрастом склерозируется и аккомодационные движения цилиарной мышцы снижаются. «Доказательства таковы, что первыми факторами в развитии пресбиопии являются уплотнение хрусталика и снижение подвижности цилиарной мышцы. Будущие исследования возможно прояснят взаимодействие между этими двумя факторами в развитии пресбиопии», — заключает Adrian Glasser (1998) [212] из Хьюстонского Университета, член Ассоциации исследований зрения и офтальмологии.

Методы исследования аккомодации

Для выбора правильного и обоснованного метода коррекции пресбиопии, важно исследовать состояния аккомодационного аппарата каждого пациента на дооперационном этапе.

Исследование аккомодации применяют для изучения работоспособности глаза и зрительного утомления [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981, Аветисов С.Э. с соавт.

, 2004] [1,5], выбора рациональной коррекции аметропии, определения состояния аккомодационного аппарата и его патологии. Для этой цели используют определение объема абсолютной и относительной аккомодации, эргографию и др.

Абсолютная аккомодация — аккомодация одного (изолированного) глаза при выключении из акта зрения другого. Механизм относительной аккомодации предполагает аккомодацию одновременно двух глаз при фиксации общего объекта.

Абсолютную аккомодацию характеризуют две точки на зрительной оси: дальнейшая точка ясного зрения PR (punctum remotum) и ближайшая точка ясного зрения РР (punctum proximum). PR — точка наилучшего зрения в пространстве, положение которой фактически зависит от клинической рефракции.

РР — точка наилучшего зрения на близком расстоянии при максимальном напряжении аккомодации. Таким образом, объем абсолютной аккомодации может быть вычислен по формуле:               А = R – РР,

где А — объем абсолютной аккомодации, R — клиническая рефракция, РР — ближайшая точка ясного зрения (все величины в диоптриях).

Для объективной оценки состояния аккомодационного аппарата глаза применяют эргографию. Суть метода заключается в определении работоспособности цилиарной мышцы при зрительной работе на близком расстоянии. Результаты исследования фиксируют в виде графической кривой.

С практической точки зрения, важное значение имеет величина запаса относительной аккомодации (табл. 1.1), т. е. показатель, который служит косвенным свидетельством потенциальных возможностей аппарата аккомодации.

Имеются данные о том, что снижение этого показателя указывает на предрасположенность к возникновению миопии.

Таблица 1.1.

Примерные возрастные нормы запаса относительной аккомодации (А)

Возраст, годы	А, дптр
7 – 9 10 – 12 13 – 20 21 – 25 26 – 30 31 – 35 36- 40 41 — 45	3 4 5 4 3 2 1 0

При рассмотрении возрастных особенностей оптического аппарата глаза следует выделять изменения, представляющие собой закономерные проявления возрастной инволюции глаза, и изменения, обусловленные заболеваниями глаза и общими болезнями, развивающимися в пожилом и старческом возрасте. У лиц с эмметропией пресбиопия обычно начинает проявляться в возрасте 40—45 лет.

В этот период ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаз примерно на 23—31 см, т. е. приближается к среднему рабочему расстоянию (33 см). Для четкого распознавания объектов на этом расстоянии требуется напряжение аккомодации, приблизительно равное 3,0 дптр. Между тем в 45-летнем возрасте средняя величина объема аккомодации составляет всего 3,2 дптр (рис. 1.3).

Рисунок 1.3. Возрастные изменения объема аккомодации по Donders. По оси абсцисс – возраст, годы; по оси ординат – положение ближайшей точки ясного зрения (слева — дптр, справа – см.), Р и r – ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения, соответственно.

Следовательно, необходимо затратить почти весь сохраняющийся в этом возрасте объем аккомодации, что вызывает ее чрезмерное напряжение и быстрое утомление.

Коррекция пресбиопии на сегодняшний день располагает широкими возможностями и различными способами и методами восстановления зрения вблизи [3, 5, 6, 15, 124, 314]:

1. Нехирургические способы коррекции пресбиопии:

1. Хирургические способы коррекции пресбиопии:

• Хирургия роговицы
• Хирургия склеры
• Хирургия хрусталика (интраокулярная коррекция).

Кроме того, объективные методы исследования отличают истинное изменение аккомодации от эффекта псевдоаккомодации, которые могут способствовать повышению остроты зрения для близи без аккомодации.       Псевдоаккомодация как термин применяется в отношении пресбиопии в большом разнообразии подходов:

• Мультифокальные и дифракционные ИОЛ
• Контактные линзы
• Моновижн
• Прогрессивная очковая коррекция
• Увеличение глубины поля (фокуса) за счет уменьшения диаметра зрачка (pinhole – эффект крошечного отверстия)
• Индуцированные оптические аберрации (астигматизм или сферические аберрации)
• Роговичные рефракционные процедуры.